Loại bỏ dòng trào ngược trong bệnh lý suy tĩnh mạch

BS Nguyễn Văn Việt Thành

MỞ ĐẦU

Suy tĩnh mạch chi dưới là bệnh lý được đặc trưng bằng sự tổn thương của hệ thống van một chiều trong lòng tĩnh mạch dẫn đến hậu quả xuất hiện dòng máu trào ngược. Tổn thương có thể gặp riêng biệt hoặc phối hợp trên cả 3 hệ thống tĩnh mạch nông, sâu và xuyên. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh tiến triển nặng dần và trải qua 2 giai đoạn:

–     Giai đoạn còn bù: bệnh nhân có cảm giác tức, nặng và mỏi ở chi dưới khi đứng lâu, có thể xuất hiện phù nề nhẹ ở cẳng – bàn chân vào cuối ngày làm việc, nghỉ ngơi thì hết phù nề. Các tĩnh mạch nông ở chân giãn chưa nhiều, lúc giãn lúc không. Khi gần mất bù, các triệu chứng của thời kỳ còn bù phát triển nặng lên. Khi đi lại, xuất hiện cảm giác đau tức nhiều ở cẳng chân. Triệu chứng phù thường xuyên hơn, thường vẫn còn ngay cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi. Các quai tĩnh mạch nông giãn to thường xuyên.

–     Giai đoạn mất bù: bệnh nhân thường xuyên có cảm giác tê chân, ngứa da vùng tổn thương, đau nhiều ở chân khi đi bộ. Triệu chứng phù nề không mất đi khi nghỉ ngơi. Các tổn thương da do loạn dưỡng xuất như: viêm da, xơ cứng da, loét.

Đây là loại bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và ngày càng nhiều ở nước ta, Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của giáo sư Văn Tần trên 24 quận huyện tại thành phố Hồ Chí Minh vào năm 2006, khoảng 40% người trên 50 tuổi bị suy tĩnh mạch chi dưới, với tỷ lệ nữ gấp bốn lần so với nam.

Tại Đức, mỗi năm, bệnh lý suy tĩnh mạch làm mất khoảng 2 triệu ngày làm việc và tiêu tốn 1,2 triệu ngày nằm viện. Chi phí cho điều trị bệnh lý suy tĩnh mạch hàng năm chiếm 2% tổng ngân sách y tế tại Anh và 2,6% tổng ngân sách y tế tại Pháp.

Mục tiêu điều trị trong bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới là loại bỏ dòng trào ngược và các biến chứng do dòng trào ngược gây ra. Việc điều trị kinh điển thường kết hợp giữa nội khoa và phẫu thuật. Khoảng vài thập kỷ trở lại đây, với sự phát triển của các phương pháp can thiệp nội mạch đã làm thay đổi một số quan điểm và mở ra một triển vọng mới trong điều trị.

CHỨC NĂNG SINH LÝ CỦA TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

Về mặt sinh lý, các tĩnh mạch chi dưới bao gồm các chức năng: hồi lưu máu từ chân về tim phải, bể chứa máu (65 – 75% lượng máu của cơ thể), điều hoà cung lượng tim, điều hoà nhiệt độ da dưới các điều kiện thời tiết.

Sự hồi lưu máu tĩnh mạch chi dưới được chi phối bởi 2 hệ thống tĩnh mạch quan trọng. 90% lượng máu được dẫn về bởi hệ thống tĩnh mạch sâu, các tĩnh mạch  này nằm dưới lớp mạc cân cơ và đi song song với các động mạch. 10% lượng máu được dẫn về bởi hệ thống tĩnh mạch nông, gồm các nhánh nằm chằng chịt dưới da, phía trên lớp mạc cân cơ. Ngoài ra, hệ tĩnh mạch chi dưới còn có các nhánh nối liên kết các tĩnh mạch lớn trong cùng một hệ thống và các  nhánh xuyên thông nối giữa tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu.

Thành tĩnh mạch bao gồm 3 lớp. Lớp ngoài được cấu tạo bởi mô liên kết, có các nhánh mạch máu nuôi tĩnh mạch, mạch bạch huyết, tận cùng thần kinh giao cảm kích thích co mạch. Lớp giữa gổm các tế bào cơ trơn, mô liên kết và mô đàn hồi. Lớp trong là các tế bào nội mạc và hệ thống van một chiều giúp máu đi hướng tâm, ngược chiều trọng lực. Van là sự dày lên của lớp nội mạc trồi vào lòng mạch, có chức năng không cho máu đi ngược trở xuống. Số lượng van trong hệ tĩnh mạch sâu nhiều hơn trong hệ tĩnh mạch nông và nhiều trong các nhánh nhỏ ở xa hơn là các nhánh lớn ở gần. Tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dưới hầu như không có van. Khi các van này tổn thương, dòng máu bị trào ngược theo lực hút của trọng lực, ta gọi đó là hiện tượng suy tĩnh mạch.

Sự hồi lưu máu tĩnh mạch ở chi dưới được đảm bảo bởi 2 nhóm lực hút và đẩy dòng máu về tim. Nhóm lực đẩy bao gồm: áp lực máu của hệ động mạch truyền qua hệ tĩnh mạch, lực tác động lên thành tĩnh mạch của nhịp đập động mạch, áp lực của gan bàn chân lên hệ tĩnh mạch Lejard, lực ép của các cơ. Hai lực cuối này là quan trọng nhất trong 4 lực kể trên. Nhóm lực hút gồm lực hút của cơ hoành khi hô hấp, lực hút của tim thời kì tâm trương và áp suất âm của trung thất. Tuy 2 nhóm lực trên giúp đẩy và kéo máu về tim nhưng hệ thống van trong lòng tĩnh mạch chi dưới mới đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì dòng máu “một chiều” từ dưới lên trên và từ nông vào sâu. Đây cũng là điểm cốt lỏi trong cơ chế bệnh sinh của bệnh lý suy tĩnh mạch.

4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Bệnh suy tĩnh mạch được Hippocrates mô tả trong y văn vào khoảng năm 460 trước Công Nguyên. Hơn 2000 năm nay, trải qua nhiều thời kì, nhiều phương pháp điều trị được ghi nhận và phát triển. Nhìn chung, điều trị bệnh lý suy tĩnh mạch nhằm mục đích loại bỏ dòng trào ngược và khắc phục các biến chứng của dòng máu trào ngược. Việc điểu trị gồm cả nội khoa và ngoại khoa, luôn kết hợp và bổ sung cho nhau.

a. Nội khoa

Hướng dẫn về lối sống, tư thế và rèn luyện thể thao

Biện pháp này nhằm mục đích ngăn cản các dòng máu trào ngược và làm cải thiện lượng máu trở về tim. Biện pháp này bao gồm:

–         Tư thế: gác chân cao khi nghỉ ngơi (chân cao hơn ngực)

–         Đi bộ: cơ co bóp tạo ra sức ép máu tĩnh mạch đổ về

–         Tránh ngồi lâu hay đứng lâu

–         Tránh béo phì

–         Thể thao: đi bộ, bơi lội, đạp xe đạp…

Băng ép: nhằm 2 mục đích:

–         Phục hồi lại độ chênh áp suất giữa tuần hoàn của hệ tĩnh mạch nông và sâu thông qua các nhánh tĩnh mạch xuyên.

–         Làm giảm đường kính của lòng mạch để làm tăng sức chịu đựng tĩnh mạch vào lúc nghỉ ngơi và trong suốt quá trình làm việc.

–         Có thể sử dụng băng thun hoặc vớ tĩnh mạch với các áp lực khác nhau:

1. Ép nhẹ (class 1: 18-25 mmHg): phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, suy tĩnh mạch triệu chứng nhẹ
2. Ép mức độ trung bình (class 2: 26-34mmHg): sau mổ hay chích xơ tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch, loét đã lành sẹo, phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu trên những bệnh nhân nguy cơ cao
3. Ép mức độ mạnh (class 3: 37-49mmHg): suy tĩnh mạch tiến triển nặng, phù nhiều nhưng có khả năng hồi phục.
4. Ép mức độ cực mạnh (class 4: > 50mmHg): phù bạch huyết, suy tĩnh mạch nặng, phù không thể hồi phục

Băng ép hay mang vớ tĩnh mạch khi đi đứng, làm việc, không mang khi nằm.

Thuốc điều trị:

Các chất dược liệu hiện tại dùng để điều trị bệnh bao gồm những Flavonoids sinh học. Các trích xuất, các sản phẩm tổng hợp và pha trộn cũng được sử dụng. Các chất này có tác dụng tăng cường sự trao đổi chất giữa máu và mô.
Các thuốc hướng tĩnh mạch thì làm tối ưu hóa trương lực thành tĩnh mạch. Hiệu quả của thuốc hướng tĩnh mạch sẽ không những làm tăng trương lực tĩnh mạch mà còn cải thiện được dẫn lưu bạch huyết và bảo vệ vi tuần hoàn của bệnh nhân. Các thuốc hiện nay đang sử dụng nhiều: Daflon 500mg, Ginko fort…

b. Phẫu thuật

Chỉ định ngoại khoa được đặt ra khi suy tĩnh mạch không đáp ứng với điều trị nội và xuất hiện các biến chứng của dòng trào ngược. Tuỳ theo tổn thương nằm ở hệ tĩnh mạch nông, sâu, xuyên, bác sĩ phẫu thuật sử dụng các phương pháp mổ khác nhau.

Điều tri phẫu thuật đối với dòng trào ngược ở tĩnh mạch nông

Phẫu thuật điều trị dòng trào ngược và các biến chứng của nó trên tĩnh mạch nông hiện nay chủ yếu là phẫu thuật stripping và Muller. Năm 1860, Friedrich Von Trendelenbourg giới thiệu phương pháp phẫu thuật: rạch da đường ngang phía trên đùi và cột bỏ tĩnh mạch hiển lớn. Sau đó, Charles Mayo thực hiện đường rạch da dài từ bẹn đến ngay trên gối để cắt bỏ tĩnh mạch hiển. Đầu thế kỷ 20, Mayo và Keller trình bày kỹ thuật lột bỏ tĩnh mạch hiển bằng cách sử dụng dây rút tĩnh mạch gọi phương pháp Stripping và được áp dụng rộng rãi từ 1950 cho đến ngày nay.

Tiếp đó, năm 1962, Robert Müller đề xướng phương pháp dùng những móc chuyên dụng để lấy bỏ các nhánh tĩnh mạch giãn qua những đường rạch da rất nhỏ (microplebectomy) và được sử dụng tới nay với tên gọi là phương pháp Muller. Nhìn chung, phẫu thuật cho kết quả tốt, triệt để, tỷ lệ tái phát thấp. Tuy nhiên, phẫu thuật đòi hỏi phải tê tủy sống hoặc gây mê, gây hạn chế vận động sau mổ cho bệnh nhân, thời gian hồi phục để lao động lâu; có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, tỉ lệ đau và dị cảm sau mổ cao do tổn thương các dây thần kinh cảm giác ở da, đặc biệt là dây thần kinh hiển.

Điều tri phẫu thuật đối với dòng trào ngược ở tĩnh mạch xuyên

Với suy tĩnh mạch xuyên, điều trị ngoại khoa cổ điển được biết đến là phẫu thuật Linton. Những năm gần đây, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi cắt tĩnh mạch xuyên dưới cân đang là 1 lựa chọn tốt trong điều trị. Năm 1938, Linton đã tiến hành phẫu thuật cột các nhánh tĩnh mạch xuyên trong điều trị loét do suy tĩnh mạch xuyên.

Phẫu thuật Linton điều trị được những vết loét tĩnh mạch, thế nhưng tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ lại khá cao, xấp xỉ 50%. Nguyên nhân được Linton và các tác giả khác ghi nhận là do đưởng mổ dài, bóc tách rộng. Sau đó, nhiều cải tiến được nghiên cứu nhằm khác phục biến chứng nhiễm trùng của phẫu thuật Linton. Giữa thập kỉ 80, một số tác giả Châu Âu đã báo cáo kỹ thuật mổ ít xâm lấn trong điều tri suy tĩnh mạch xuyên và sau đó được hưởng ứng bởi các tác giả người Mỹ.

Năm 1985, Hauer đã áp dụng phẫu thuật nội soi để cột nhánh tĩnh mạch xuyên Cockett bị suy. Năm 1996, Gloviczki đã mô tả hàng loạt trường hợp áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị suy tĩnh mạch xuyên. Năm 1997, Pierik đã thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 2 nhóm bệnh nhân suy tĩnh mạch xuyên. Kết quả cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng trong nhóm mổ hở là 53% so với không trường hợp nào trong nhóm mổ nội soi.

Điều tri phẫu thuật đối với dòng trào ngược ở tĩnh mạch sâu

Can thiệp ngoại khoa trên tĩnh mạch sâu cho đến nay ít được đặt ra mà chủ yếu vẫn là điều trị nội khoa. Một số nghiên cứu trên thế giới đã báo cáo một số phương pháp điều trị dòng trào ngược trên tĩnh mạch sâu như: sửa van, tạo hình tĩnh mạch, ghép 1 đoạn tĩnh mạch, … Tuy nhiên, kết quả vẫn chưa cao và còn đang bàn cãi.

c. Các phương pháp can thiệp nội mạch

Từ cuối thập niên 90, một số phương pháp điều trị dòng trào ngược tĩnh mạch ít xâm lấn, ít đau, ít biến chứng và thời gian hồi phục nhanh được báo cáo trong điều trị bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới. Đó là các phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch: tia laser, sóng cao tần, chích xơ. Tuy nhiên, các phương pháp này chỉ can thiệp trên tổn thương ở tĩnh mạch nông. Các phương pháp này hiệu quả, an toàn được áp dụng ngày càng nhiều trên thế giới.

Phương pháp chích xơ tĩnh mạch bằng chất xơ tạo bọt

Phương pháp chích xơ bắt đầu được công bố 1986 – 1989. Nguyên tắc của phương pháp này là chích chất xơ vào lòng mạch sẽ làm tan lớp màng fibrinogen bảo vệ nội mạc làm phá hỏng lớp nội mạc. Fibrin lắng đọng trong và xung quanh thân tĩnh mạch tạo ra phản ứng viêm gây xơ hóa tĩnh mạch trong vòng khoảng 6 tháng và làm nghẽn mạch. Các loại thuốc chích xơ thường được dùng: Polidocanol, Iodine, Sodium tetradecylsulfate, Sodium salicylate…

Tuy nhiên, phương pháp này chỉ được áp dụng cho những trường hợp tĩnh mạch giãn có đường kính nhỏ. Các biến chứng có thể gặp là: phản ứng dị ứng, thuyên tắc xa, hoại tử mô nếu chất tạo xơ thoát ra ngoài lòng mạch, thay đổi sắc tố da và tỷ lệ tái phát cao.

Phương pháp xơ hoá tĩnh mạch bằng laser

Phương pháp laser nội tĩnh mạch được công bố vào năm 1999. Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của ánh sáng laser để biến đổi thành nhiệt thông qua sự hấp thụ của Hemoglobin trong máu để tác động lên thành tĩnh mạch. Phương pháp này áp dụng được cho hầu hết mọi đường kính tĩnh mạch nhưng tốt nhất là ≤ 20mm. Laser nội tĩnh mạch cũng cho kết quả thành công cao, khoảng 97 – 98%, và ít tai biến.

Phương pháp xơ hoá tĩnh mạch bằng nhiệt cao tần

Phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch bằng nhiệt cao tần trong điều trị suy tĩnh mạch nông chi dưới được công bố năm 1998. Nguyên lý của phương pháp này là tác dụng nhiệt trực tiếp lên thảnh tĩnh mạch (85⁰C) để làm teo và xơ hoá lòng tĩnh mạch. Hiệu quả của phương pháp này khá cao, khoảng 97%. Tuy nhiên, phương pháp chỉ tác dụng tốt với những tĩnh mạch có đường kính ≤ 12mm và vận tốc trào ngược lớn hơn 10 cm/ giây. Các thông số này được xác định qua siêu âm Doppler tĩnh mạch

Nhìn chung, các phương pháp can thiệp nội mạch chỉ áp dụng cho điều trị dòng suy tĩnh mạch nông chi dưới. Các phương pháp này chỉ mới phát triển trong khoảng 30 năm trở lại đây. Tại Việt Nam, các phương pháp này được triển khai khoảng một thập kỉ nay, chủ yếu là với phương pháp chích xơ dưới siêu âm. Trong 2 năm trở lại đây, phương pháp xơ hoá tĩnh mạch bằng laser nội tĩnh mạch và nhiệt cao tần đã được thực hiện tại Việt Nam và bước đầu đã thu được những kết quả nhất định.

KẾT LUẬN

Suy tĩnh mạch chi dưới là một bệnh lý được phát hiện và mô tả từ rất lâu (460 trước Công Nguyên) với tổn thương đặc trưng là dòng máu trào ngược do sự suy yếu hoặc mất chức năng của các van trong lòng tĩnh mạch. Trải qua quá trình lịch sử lâu dài, nhiều phương pháp điều trị được áp dụng, đánh giá và chắt lọc.

Ngày nay, điều trị suy tĩnh mạch chi dưới là một sự kết hợp nhiều phương pháp nội – ngoại khoa từ thay đổi lối sống, uống thuốc, phẫu thuật và can thiệp nội mạch nhằm đem lại một kết quả tốt nhất cho người bệnh. Trong đó các phương pháp điều trị nội mạch như sử dụng Laser, sóng cao tần để làm xơ hóa tĩnh mạch và triệt tiêu dòng trào ngược của tĩnh mạch nông ngày càng chứng minh hiệu quả của nó cả về phương diện điều trị lẫn phương diện thẩm mỹ cho bệnh nhân.