Điều trị giãn tĩnh mạch bằng phương pháp laser

 

BS Nguyễn Văn Việt Thành

Từ khoá: suy tĩnh mạch (vein insufficiency), giãn tĩnh mạch (varicose vein), laser nội tĩnh mạch (endovenous laser ablation, endovenous laser treatment – EVLT)

1. MỞ ĐẦU

Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới là bệnh lý khá thường gặp, chiếm khoảng 40,5% người trên 50 tuổi, nữ giới gấp 4,25 lần so với nam giới – theo nghiên cứu của GS Văn Tần trên 24 quận huyện thành phố Hồ Chí Minh. Tổn thương có thể gặp ở tĩnh mạch nông, tĩnh xuyên, tĩnh mạch sâu hoặc ở cả 3 hệ tĩnh mạch của chi dưới. Riêng về bệnh lý tĩnh mạch nông, một cách tổng quát, ta có thể phân thành 3 nhóm sau: nhóm suy tĩnh mạch mạn tính, nhóm giãn tĩnh mạch, nhóm viêm tắc tĩnh mạch. Điều trị suy tĩnh mạch chi dưới nói chung và suy – giãn tĩnh mạch nông nói riêng được  phân làm 2 mảng chính: nội khoa và ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Từ khoảng những thập niên 80 – 90 của thế kỉ 20, các phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị suy – giãn tĩnh mạch nông chi dưới lần lượt được thực hiện và báo cáo đã mở ra một bước tiến mới trong điều trị bệnh lý suy tĩnh mạch chi dưới.

2. ĐỊNH NGHĨA

Suy tĩnh mạch (vein insufficiency) là tình trạng bất toàn của hệ thống van ở tĩnh mạch chi dưới dẫn đến sự  trào ngược của dòng máu hướng tâm. Tổn thương có thể gặp ở cả 3 hệ tĩnh mạch nông, sâu và xuyên.

Giãn tĩnh mạch (varicose vein) được định nghĩa như là một đoạn tĩnh mạch giãn to, dài ra, có thể thấy nằm ngoằn ngoèo ngay dưới da. Giãn tĩnh mạch được phân thành nguyên phát và thứ phát. Giãn tĩnh mạch nguyên phát (tiếng Latin: Varix – giãn tĩnh mạch) là tình trạng giãn nở của một đoạn tĩnh mạch dẫn đến hậu quả mất đi chức năng cản máu chảy ngược về của các van tĩnh mạch. Ngược lại, giãn tĩnh mạch thứ phát là hậu quả của sự suy van gây nên tình trạng ứ trệ và giãn nở của một đoạn tĩnh mạch.

Laser nội tĩnh mạch (endovenous laser ablation, endovenous laser treatment) là một phương pháp nội mạch điều trị dùng năng lượng ánh sáng laser phát ra từ sợi quang được đặt trong lòng mạch để bất hoạt một đoạn tĩnh mạch suy – giãn mất chức năng.

3. LỊCH SỬ

3.1. Phẫu thuật:

Năm 1860, Friedrich Von Trendelenbourg giới thiệu phương pháp phẫu thuật là rạch da đường ngang phía trên đùi và cột bỏ tĩnh mạch hiển lớn. Sau đó, Charles Mayo thực hiện đường rạch da dài từ bẹn đến ngay trên gối để cắt bỏ tĩnh mạch hiển. Đầu thế kỷ 20, Mayo và Keller trình bày kỹ thuật lột bỏ tĩnh mạch hiển bằng cách sử dụng dây rút tĩnh mạch gọi phương pháp Stripping và được áp dụng rộng rãi từ 1950 cho đến ngày nay. Tiếp đó, năm 1962, Robert Müller đề xướng phương pháp dùng những móc chuyên dụng để lấy bỏ các nhánh tĩnh mạch giãn qua những đường rạch da siêu nhỏ (microplebectomy) và được sử dụng tới nay với tên gọi là phương pháp Muller. Nhìn chung, phương pháp phẫu thuật cho kết quả tốt. Tuy nhiên, phương pháp vô cảm thường phải tê tủy sống hoặc gây mê toàn thân, hạn chế vận động của bệnh nhân, thời gian hồi phục để lao động kéo dài, có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, đau và dị cảm sau mổ cao.

3.2. Các phương pháp can thiệp nội mạch:

Từ cuối thập niên 80 – 90, nhiều phương điều trị mới ít xâm lấn, ít đau, ít biến chứng, thời gian hồi phục nhanh bắt đầu được báo cáo trong điều trị bệnh lý suy – giãn tĩnh mạch nông chi dưới. Đó là các phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch: tia laser, sóng cao tần, chích xơ. Các phương pháp này hiệu quả, an toàn được áp dụng ngày càng nhiều trên thế giới.

Phương pháp chích xơ bắt đầu được công bố 1986 – 1989. Nguyên lý của phương pháp chích xơ là chích chất gây xơ hoá vào lòng mạch sẽ làm tan lớp màng fibrinogen bảo vệ nội mạc làm phá hỏng lớp nội mạc. Fibrin lắng đọng trong và xung quanh thân tĩnh mạch tạo ra phản ứng viêm gây xơ hóa tĩnh mạch trong vòng khoảng 6 tháng và làm nghẽn mạch. Các loại thuốc chích xơ thường được dùng: Polidocanol, Iodine, Sodium tetradecylsulfate, Sodium salicylate… Tuy nhiên, phương pháp này chỉ được áp dụng cho những trường hợp tĩnh mạch giãn có đường kính nhỏ. Các biến chứng có thể gặp là: phản ứng dị ứng, thuyên tắc xa, hoại tử mô nếu chất tạo xơ thoát ra ngoài lòng mạch, thay đổi sắc tố da và tỷ lệ tái phát cao.

Phương pháp can thiệp nội tĩnh mạch bằng nhiệt cao tần trong điều trị suy – giãn tĩnh mạch nông chi dưới được công bố năm 1998. Nguyên lý của phương pháp này là tác dụng nhiệt trực tiếp lên thành tĩnh mạch (85⁰C) để làm teo và xơ hoá lòng tĩnh mạch. Hiệu quả của phương pháp này khá cao, khoảng 97%. Tuy nhiên, phương pháp chỉ tác dụng tốt với những tĩnh mạch có đường kính ≤ 12mm.

Phương pháp laser nội tĩnh mạch được công bố vào năm 1999. Nguyên lý của phương pháp này là dùng năng lượng của ánh sáng laser để biến đổi thành nhiệt thông qua sự hấp thụ của Hemoglobin trong máu để tác động lên thành tĩnh mạch. Phương pháp này áp dụng được cho hầu hết mọi đường kính tĩnh mạch nhưng tốt nhất là ≤ 20mm. Laser nội tĩnh mạch cũng cho kết quả thành công cao, khoảng 97 – 98%, và ít tai biến.

Nhìn chung, các phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị suy – giãn tĩnh mạch nông chi dưới được phát triển trong khoảng 30 năm trở lại đây. Tại Việt Nam, các phương pháp này chỉ mới phát triển khoảng một thập kỉ nay, chủ yếu là với phương pháp chích xơ dưới siêu âm. Trong 2 năm trở lại đây, phương pháp laser nội tĩnh mạch và đốt nhiệt cao tần đã được triển khai va thực hiện tại Việt Nam và bước đầu đã thu được những kết quả nhất định.

3.3. Phương pháp laser nội tĩnh mạch:

Laser nội tĩnh mạch là phương pháp mới, ít xâm lấm, thời gian thực hiện và hồi phục nhanh trong điều trị suy – giãn tĩnh mạch nông mạn tính chi dưới. Phương pháp này đặc biệt ý nghĩa trong những trường hợp bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nhưng không thực hiện được vì những yếu tố tâm lý, nguy cơ khi tê tuỷ sống hay gây mê, hoặc loét chân ngay vị trí rạch da khi phẫu thuật. Năm 1999, Bone, người Tây Ban Nha, đã thực hiện ca laser nội tĩnh mạch đầu tiên. Năm 2000, Navarro và Min người Mỹ đã công bố đầu tiên phương pháp này trên thế giới và Gerard áp dụng năm 2002 tại Pháp. Từ đó đến nay, phương pháp này đã được thực hiện trên nhiều nước trên thế giới. Các bước sóng laser có thể thực hiện có hiệu quả là 810nm, 940nm, 980 nm, 1470nm. Trong đó bước sóng được sử dụng phổ biến là 810nm. Tại Việt Nam, 4/2008, bệnh viện Bình Dân đã phối hợp với Trung Tâm MEDIC thực hiện ca đầu tiên với máy laser MedArt bước sóng 810nm. Các báo cáo trên thế giới về hiệu quả của laser nội tĩnh mạch trong điều trị bệnh suy – giãn tĩnh mạch nông chi dưới được thực hiện trong các khoảng thời gian khác nhau với các bước sóng khác nhau nhưng đều cho thấy tỉ lệ thành công khá cao. Min năm 2001 báo cáo 90 ca tĩnh mạch hiển lớn điều trị với laser 810nm tại Mỹ, tỉ lệ thành công sau 6 tháng là 96% và sau 2 năm là > 90%. Navarro năm 2001 báo cáo 40 ca tĩnh mạch hiển lớn với laser 810nm tại Mỹ, tỉ lệ thành công trong 4 tháng là 100%. Tại Pháp năm 2002, Gerard theo dõi 20 ca tĩnh mạch hiển lớn điều trị với laser 980nm trong vòng 1 tháng, tỉ lệ thành công là 100%. Sadick (năm 2004) theo dõi 30 ca tĩnh mạch hiển lớn điều trị bằng laser 810nm trong 24 tháng với tỉ lệ thành công là 97%. Thành công được đánh giá dựa trên lâm sàng là không có tĩnh mạch nông giãn tái phát, giảm triệu chứng và trên siêu âm Doppler không thấy dòng trào ngược, tĩnh mạch hiển bị tắc hoàn toàn.

4. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TĨNH MẠCH CHI DƯỚI

Sự hồi lưu tĩnh mạch chi dưới được chi phối bởi 2 hệ thống tĩnh mạch quan trọng: 90% lượng máu được dẫn về bởi hệ thống tĩnh mạch sâu, các tĩnh mạch  này nằm dưới lớp mạc cân cơ và đi song song với các động mạch. 10% lượng máu được dẫn về bởi hệ thống tĩnh mạch nông, gồm các nhánh nằm chằng chịt dưới da, phía trên lớp mạc cân cơ.

Ngoài ra, hệ tĩnh mạch chi dưới còn có các nhánh nối (communicating veins) liên kết các tĩnh mạch lớn trong cùng một hệ thống và các  nhánh xuyên (perforating veins) thông nối giữa tĩnh mạch nông và tĩnh mạch sâu.

Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới gồm các cặp tĩnh mạch chày trước,  chày sau, mác đi song song và kèm theo động mạch. Riêng tĩnh mạch khoeo, đùi nông, đùi sâu, đùi chung chỉ có một và đi chung với động mạch cùng tên tạo thành các bó mạch của chi dưới.

Hệ thống tĩnh mạch nông bao gồm tĩnh mạch hiển lớn, hiển bé và các nhánh dưới da khác. Tĩnh mạch hiển lớn hay tĩnh mạch hiển trong bắt nguồn từ các tĩnh mạch ở mu bàn chân, đi qua phía trước mắt cá trong rồi chạy dọc mặt trong của cẳng chân và đùi lên tới tam giác Scarpa, sau đó chui qua cân sàng (dưới cung đùi khoảng  4 cm ở người lớn) để đổ vào tĩnh mạch đùi. Trên đường đi của tĩnh mạch hiển lớn có 2 nhánh lớn là tĩnh mạch hiển giữa và tĩnh mạch hiển phụ. Tĩnh mạch hiển bé hay tĩnh mạch hiển ngoài bắt nguồn từ các tĩnh mạch nhỏ ở mu bàn chân nhưng đi qua phía sau cuả mắt cá ngoài,chạy dọc theo mặt ngoài của cẳng chân lên đến hõm khoeo thì chọc qua cân ở vùng đó vào sâu để đổ vào tĩnh mạch khoeo.

Về cấu tạo mô học, thành tĩnh mạch gồm 3 lớp :

– Lớp trong (intima): cấu tạo bởi các tế bào nội mạc

– Lớp giữa (media): cấu tạo bởi các tế bào cơ trơn, mô liên kết và mô đàn hồi

– Lớp ngoài (adventitia): cấu tạo bởi mô liên kết, có các nhánh mạch máu nuôi tĩnh mạch (vasa vasorum), mạch bạch huyết, tận cùng thần kinh giao cảm (alfa adrenergic) kích thích co mạch.

Thành tĩnh mạch được nuôi dưỡng bởi sự thẩm thấu máu từ trong lòng tĩnh mạch và được cung cấp máu từ hệ thống vasa vasorum ở lớp adventitia

Tĩnh mạch có các van, là sự dày lên của lớp nội mạc trồi vào lòng mạch. Các van này có chức năng không cho máu đi ngược trở xuống. Số lượng van nhiều trong hệ tĩnh mạch sâu hơn hệ tĩnh mạch nông và nhiều trong các nhánh nhỏ ở xa hơn là các nhánh lớn ở gần. Tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch chủ dứơi hầu như không có van.

Chức năng tĩnh mạch chi dưới:

– Hồi lưu máu từ chân về tâm thất phải

– Bể chứa máu (65 – 75% lượng máu cơ thể)

– Điều hòa cung lượng tim

– Điều hòa nhiệt độ da dưới các điều kiện thời tiết.

Hồi lưu máu tĩnh mạch chi dưới về tim theo các con đường sau:

– Máu từ nông vào sâu nhờ các nhánh xuyên và từ tĩnh mạch hiển lớn đổ trực tiếp vào tĩnh mạch đùi chung, tĩnh mạch hiển bé đổ trực tiếp vào tĩnh mạch khoeo.

– Máu đi từ dưới lên trên

Các yếu tố bảo đảm quá trình hồi lưu máu tĩnh mạch:

– Sức ép của bàn chân khi bước đi

– Lực bóp của khớp và cơ

– Hệ thống van chỉ cho máu đi từ nông vào sâu và từ dưới lên.

– Các yếu tố khác : trương lực tĩnh mạch, co thắt mạch máu do tư thế, sự lan truyền của  lực co bóp của động mạch đi kế bên, lực hút của cơ hoành, lực hút của tim…

5. SINH BỆNH HỌC

Cho đến nay nguyên nhân và sinh bệnh học của bệnh giãn tĩnh mạch vẫn chưa được hiểu rõ ràng, một số giả thuyết được các tác giả nêu lên nhằm giải thích cơ chế giãn tĩnh mạch:

5.1. Thuyết thay đổi thành tĩnh mạch:

Thành tĩnh mạch chứa hai loại tế bào cơ trơn là tế bào cơ trơn dạng co giãn và tế bào cơ trơn dạng chuyển hóa. Tế bào cơ trơn dạng co giãn bảo đảm trương lực thành tĩnh mạch. Trong bệnh giãn tĩnh mạch, người ta nhận thấy có hiện tượng tăng số lượng tế bào cơ trơn dạng chuyển hóa và hủy tế bào dạng co thắt. Khi các tế bào cơ trơn bị hủy, thoái hóa và chết. Các sợi collagen, sợi đàn hồi phát triển một cách lộn xộn. Hậu quả là thành tĩnh mạch giãn và mất trương lực. Tuy nhiên, sự co thắt của tĩnh mạch giãn vẫn bảo tồn trong giai đoạn sớm, vẫn đáp ứng với một số thuốc như dihydroergotamine hay khi tiếp xúc với lạnh. Hiện tượng thay đổi thành mạch này có thể hồi phục, ví dụ trong trường hợp giãn tĩnhnh mạch khi có thai sẽ hồi phục sau sanh, cải thiện khi mang vớ thun hoặc thay đổi lối sống cũng như ngừng các yếu tố nguy cơ.

5.2. Thuyết cơ học:

Đây là thuyết đã được nêu ra từ thời Hypocrat (460-377 TCN). Thuyết này cho rằng nguyên nhân gây giãn  tĩnh mạch dưới da chi dưới là do thành tĩnh mạch bị giãn căng vì ứ máu kéo dài, liên quan đến các nghề nghiệp phải đứng hay ngồi quá lâu hoặc do tĩnh mạch bị nghẽn tắc do các khối u, nhiễm trùng, nhiễm độc, chấn thương …

5.3. Thuyết thiểu năng van tĩnh mạch:

Thuyết này được Trendelenburg nêu ra đầu tiên từ 1890. Theo thuyết này, giãn tĩnh mạch là do bị thiểu năng nguyên phát hoặc thứ phát các van tĩnh mạch bởi nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra.

5.4. Thuyết thần kinh – nội tiết:

Theo thuyết này, giãn tĩnh mạch xảy ra do các rối loạn chức năng thần kinh-nội tiết của cơ thể, dẫn đến những biến đổi cấu trúc thành tĩnh mạch. Người ta nhận thấy có mối liên quan nhất định giữa bệnh với yếu tố di truyền, lứa tuổi, thai kì …

5.5. Các yếu tố nguy cơ:

Tuổi: là yếu tố nguy cơ chính. Tần suất suy tĩnh mạch tăng dần theo tuổi. Ở độ tuổi 70, 70% dân số có suy tĩnh mạch.

Di truyền: tần suất mắc bệnh cao gấp 2 lần trong gia đình có tiền sử suy tĩnh mạch. Theo Cornu – Thenard, khả năng mắc bệnh của đứa bé là 89% khi cả cha và mẹ đều bị bệnh, 47% nếu một trong hai người bị bệnh và 20% nếu cả cha và mẹ đều không bị bệnh.

Giới tính: phần lớn các nghiên cứu dịch tễ học đều nhận thấy tần suất bệnh ở phái nữ cao hơn là phái nam. Phụ nữ bị bệnh cao gấp 9 lần so với nam giới. Tuy nhiên, một nghiên cứu ở Basel Thụy Sỹ cho thấy, giãn thân tĩnh mạch gặp nhiều ở nam, trong khi đó phụ nữ thường bị giãn tĩnh mạch dạng mao mạch (telangiectasia) hay dạng lưới (reticular veins).

Thai: đa thai làm cho nguy cơ mắc bệnh giãn tĩnh mạch cao ở phụ nữ.

Nghề nghiệp: công việc đòi hỏi đứng lâu hay ngồi lâu làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Một nghiên cứu của Sobaszek thấy rằng 84% phụ nữ làm việc trong phòng mổ, nhà giặt bị giãn tĩnh mạch. Nguy cơ tăng dần theo thời gian làm việc. Làm việc trong môi trường nóng, nâng vật nặng hay ngồi nhiều làm tăng thêm nguy cơ.

Béo phì: trọng lượng cũng làm tăng nguy cơ bị bệnh, đặc biệt là ở nữ.

6. CHẨN ĐOÁN

6.1. Triệu chứng cơ năng:

Bệnh nhân thường không có triệu chứng hay triệu chứng nhẹ trong trường hợp giãn tĩnh mạch trong da, giãn tĩnh mạch dạng lưới hay giãn nhẹ thân tĩnh mạch. Vấn đề than phiền chủ yếu là thẫm mỹ.

Cảm giác đau, nặng chân nhất là về chiều, tê, nóng rát, ngứa.

Phù chân nhẹ, thường là ở vùng cổ chân, nặng dần về chiều, sau một ngày làm việc, giảm khi nằm kê chân cao, tiếp xúc với lạnh hoặc mang vớ thun băng ép.

Một số triệu chứng khác có thể liên quan đến suy tĩnh mạch mạn tính như vọp bẻ vào ban đêm, cảm giác mỏi chân, chân không “ngơi nghỉ”.

6.2. Triệu chứng thực thể:

6.2.1. Các dạng giãn tĩnh mạch nông chi dưới:

Giãn các tĩnh mạch trong da (Telangiectasia)
Giãn tĩnh mạch dạng lưới (Reticular): giãn các tiểu tĩnh mạch dưới da, đường kính từ 2-4mm
Giãn thân tĩnh mạch	Giãn thân tĩnh mạch hiển lớn
	Giãn thân tĩnh mạch hiển bé

6.2.2. Khám lâm sàng

Tư thế bệnh nhân khi khám: đứng trên bục cao và nằm ngửa, người khám chú ý quan sát:

– Sự hiện diện của các nhánh tĩnh mạch giãn và nhận diện về mặt giải phẫu học. Các tĩnh mạch này thuộc đường đi của tĩnh mạch hiển lớn, hiển bé, các nhánh phụ, các nhánh thông nối, các nhánh bàng hệ…

– Dấu hiệu phù chân, một bên hay hai bên, đối xứng hay không. Vị trì phù ở bàn chân, cẳng chân hoặc ở đùi. Trong trường hợp phù kín đáo, có thể dùng thước dây để đo và so sánh hai chân.

– Các thay đổi ở da do biến dưỡng như rối loạn sắc tố da, viêm da hạ bì, chàm hóa, teo da, loét…

Sờ nắn để đánh giá độ chắc vùng chi dưới, đặc biệt là ở bắp chân. Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, khép gối nhằm làm khối cơ mềm hơn. Người khám vỗ nhẹ nhẹ vào khối cơ vùng đùi và cẳng chân hai bên để đánh giá sự khác biệt giữa hai chân. Mức độ phù có thể đánh giá dựa trên độ lõm khi ta ấn vào chỗ phù. Ngoài ra, khi khám nên cảm nhận nhiệt độ ở vùng đang sờ nắn.

Khi bệnh nhân ở tư thế đứng thẳng, người khám gõ nhẹ nhẹ các ngón tay (từ ngón trỏ đến ngón út) để đánh giá độ căng ở những tĩnh mạch giãn, và từ đó có thể phát hiện huyết khối trong tĩnh mạch giãn trong trường hợp huyết khối tĩnh mạch nông.

Người khám có thể áp dụng các thủ thuật chuyên biệt để phát hiện sự mất chúc năng của các van tĩnh mạch nông:

6.2.2.1. Nghiệm pháp gõ sóng (tap test – Schwartz test – wave test):

Nghiệm pháp này nhằm xác định suy van tĩnh mạch hiển. Bệnh nhân đứng,  người khám dùng đầu ngón tay đặt trên tĩnh mạch  hiển nơi gần bẹn, 1 ngón tay đặt trên đường đi của tĩnh mạch hiển phía xa bẹn. Ngón trên gõ, ngón dưới sẽ cảm nhận được dòng phụt ngược từ trên xuống. Khi đó nghiệm pháp (+), nghĩa là có suy van tĩnh mạch hiển.

6.2.2.2. Nghiệm pháp ho (cough test):

Nghiệm pháp này nhằm xác định suy van tĩnh mạch hiển – đùi. Bệnh nhân ở tư thế đứng, người khám để ngón tay ngay tại điểm tĩnh mạch hiển lớn đổ vào tĩnh mạch đùi, có thể sử dụng máy siêu âm Doppler bỏ túi, đặt đầu dò tại điểm trên. Cho bệnh nhân ho gây tăng áp lực đột ngột trong bụng, gây chèn ép tĩnh mạch chủ dưới tạo ra dòng phụt ngược. Nghiệm pháp (+) khi người khám cảm nhận được dòng phụt ngược dội vào tay hay nghe được âm thanh phụt ngược trên máy siêu âm Doppler bỏ túi.

6.2.2.3. Nghiệm pháp Trendelenburg:

Nghiệm pháp này nhằm xác định suy van tĩnh mạch hiển và suy van tĩnh mạch xuyên. Bệnh nhân nằm ngửa, nâng cao chân để máu trong tĩnh mạch hiển to dồn hết vào tĩnh mạch sâu, đặt garo (chỉ ép tĩnh mạch) ở sát nếp bẹn.Sau đó, cho bệnh nhân đứng dậy quan sát. Khi chưa mở garo, nếu các quai tĩnh mạch giãn xuất hiện lại trong vài giây (dưới 30 giây) từ dưới lên thì chứng tỏ có suy van tĩnh mạch xuyên. Khi mở garo, nếu van tĩnh mạch hiển lớn bị suy thì các quai tĩnh mạch giãn xuất hiện trở lại từ trên xuống trong vòng 30 giây (nghiệm pháp dương tính). Nghiệm pháp âm tính khi tĩnh mạch giãn trở lại từ dưới lên với thời gian trên 30 giây.

6.3. Cận lâm sàng:

6.3.1. Siêu âm Doppler màu: cho chúng ta các thông tin liên quan đến chức năng van của tĩnh mạch hiển, các nhánh xuyên, tĩnh mạch sâu. Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, kết quả chính xác và có thể thực hiện nhiều lần.

6.3.2. Đo dung tích tĩnh mạch khi vận động (hay test kích thích bơm của khối cơ cẳng chân): đánh giá chức năng bơm của khối cơ và khớp cũng như chức năng của các van hệ sâu và nông

6.3.3. Chụp tĩnh mạch giãn cản quang: đánh giá mối quan hệ giữa các tĩnh mạch giãn với hệ thống sâu và các tĩnh mạch hiển. Ngoài ra, còn cho thấy vị trí, chức năng van của các nhánh xuyên, nơi đổ vào tĩnh mạch sâu của tĩnh mạch hiển lớn và bé.

6.4. Phân loại:

6.4.1. Bảng phân loại CEAP (Hawaii-1995)

Lâm sàng (Clinical classification)

C0 : không thấy hoặc sờ được có tĩnh mạch giãn

C1 : có giãn mao mạch (telangiectasia) hay giãn tĩnh mạch dạng lưới

C2 : giãn thân tĩnh mạch

C3 : phù

C4 : loạn dưỡng da (thay đổi sắc tố da, viêm da, xơ mỡ da…)

C5 : loạn dưỡng da và có sẹo loét

C6 : loạn dưỡng và loét da

Kết hợp thêm :

A : không triệu chứng

S : triệu chứng

Giải phẫu (Anatomic classification) :

As (tĩnh mạch nông)

Ad (tĩnh mạch sâu)

Ap (tĩnh mạch xuyên)

Nguyên bệnh sinh (Etiologic-Pathophisiologic classification)

Pr (reflux): trào ngược

Po (obstruction): tắc nghẽn

Pr+o : trào ngược và tắc nghẽn

Lợi điểm của bảng phân loại CEAP là có thể xác định được nguyên nhân, vị trí giải phẫu, sinh bệnh học, từ đó có thể tiên lượng và đánh giá được kết quả điều trị. Tuy nhiên, bất lợi là khá phức tạp, và không xác định được mức độ trầm trọng của bệnh.

6.4.2. Bảng phân loại Porter

• Giai đoạn 1: Không triệu chứng
• Giai đoạn 2: Suy tĩnh mạch nhẹ, phù ở mắt cá chân, giãn tĩnh mạch
• Giai đoạn 3: Suy tĩnh mạch trung bình, viêm da, phù, xơ mỡ  da, giãn tĩnh mạch
• Giai đoạn 4: Suy tĩnh mạch nặng, phù rõ, tổn thương loạn dưỡng da, loét

Lợi điểm của bảng phân loại này là đơn giản, dễ đánh giá, xếp loại, thấy được mưc độ nặng của bệnh. Tuy nhiên, bảng này không giúp phân loại chi tiết về lâm sàng, giải phẫu, sinh bệnh học giống như phân loại CEAP.

7. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

7.1. Tiến triển:

Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh sẽ tiến triển nặng dần. Theo diễn tiến lâm sàng, bệnh được chia thành 2 giai đoạn:

• Thời kỳ còn bù: Bệnh nhân có cảm giác tức, nặng và mỏi ở chi dưới khi đứng lâu, có thể xuất hiện phù nề nhẹ ở cẳng – bàn chân vào cuối ngày làm việc, nghỉ ngơi thì hết phù nề. Các tĩnh mạch nông ở chân giãn chưa nhiều, lúc giãn lúc không. Khi gần mất bù, các triệu chứng của thời kỳ còn bù phát triển nặng lên. Khi đi lại, xuất hiện cảm giác đau tức nhiều ở cẳng chân. Triệu chứng phù thường xuyên hơn, thường vẫn còn ngay cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi. Các quai tĩnh mạch nông giãn to thường xuyên.
• Thời kì mất bù: thường xuyên có cảm giác tê chân, ngứa da vùng tổn thương, đau nhiều ở chân khi đi bộ. Triệu chứng phù nề không mất đi khi nghỉ ngơi. Các tổn thương da do loạn dưỡng xuất như: viêm da, xơ cứng da, loét…

7.2. Biến chứng:

Biến chứng của tĩnh mạch giãn

1. Quá tải hệ thống sâu gây suy tĩnh mạch sâu
2. Viêm tắc tĩnh mạch nông: huyết khối hình thành ở tĩnh mạch bị giãn do tình trạng ứ trệ. Huyết khối có thể trôi vào hệ sâu và xa hơn nữa có thể gây biến chứng thuyên tắc phổi đe doạ tính mạng người bệnh.
3. Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch giãn thường là do chấn thương, có thể chấn thương nhẹ, vào vùng tĩnh mạch giãn, hiếm khi vỡ tự nhiên. Chảy máu có thể nguy hiểm nếu vỡ các thân tĩnh mạch nông chính.

Những thay đổi tại da

Xơ mỡ da (Lipodermatoslerosis): là quá trình xơ hóa dần dần da và lớp mỡ dưới da do suy tĩnh mạch. Bệnh nguyên của xơ mỡ da chưa rõ. Nhiều cơ chế đã được đề cập như tăng áp lực tĩnh mạch, sự bắt giữ các bạch cầu gây phóng thích các men tiêu protein, sự lắng đọng fibrin quanh mao mạch…Quá trình xơ mỡ da thường được xác định tương đối rõ và khu trú ở vùng thấp của cẳng chân và vùng mắt cá. Da trở nên chai cứng lại và bóng. Lớp mỡ dưới da trở nên dày và cứng. Lớp hạ bì chai lại và dính với các lớp bên dưới. Sang thương này khi ấn thấy mềm. Có thể thấy giãn tĩnh mạch tại vùng bị xơ hóa và da ở phía trên tĩnh mạch có thể không bị tăng sắc tố ngay cả khi những vùng da xung quanh xẫm màu. Trong giai đoạn cấp, da có thể tương đối bình thường và bệnh nhân có thể than đau, nóng, rát bỏng ở vùng thấp của cẳng chân.

Teo da trắng (White atrophy): là một thay đổi điển hình ở bệnh nhân suy tĩnh mạch. Thường gặp ở phụ nữ hơn, nằm ở mắt cá trong và mu bàn chân. Tên được gọi như vây là do màu sắc và hình thái của da. Sang thương đặc trưng bởi những vùng giới hạn rõ ở thượng bì, tăng sắc tố và nhợt nhạt do thiếu những mao mạch làm mất màu hồng bình thường trên da. Khi không có mao mạch nuôi dưỡng, da bị thiếu máu cục bộ. Do đó mô da rất yếu và dễ bị chấn thương. Đôi khi, sang thương được bao quanh bởi những vùng tăng sắc tố và rải rác có hình ảnh sao mạch (mao mạch giãn và kéo dài). Loét kết hợp khá thường gặp (1/3 trường hợp) tại vùng teo da trắng. Loét thường nhiều ổ, kích thước nhỏ, rất đau và chậm lành. Teo da trắng cũng có thể là một sẹo loét chân do tĩnh mạch đã lành.

Chàm: Viêm da chàm hóa thường phát triển trong quá trình suy tĩnh mạch. Những bất thường về mao mạch do ứ máu tĩnh mạch có thể kèm theo những sang thương chàm hóa có giới hạn rõ hoặc lan tỏa. Hiện tượng này, có thể do tăng áp lực tĩnh mạch, bắt giữ và hoạt hóa bạch cầu gây ra viêm. Bề mặt da thường khô và láng. Sang thương này rất ngứa và thường kèm theo viêm thần kinh da thứ  phát.

Loét chân: được xem là biến chứng da cuối cùng và nặng nề nhất của suy tĩnh mạch. Loét chân do tĩnh mạch thường khu trú ở vùng thấp của cẳng chân đến phía trên mắt cá trong, rất hiếm khi xảy ra ở mu bàn chân hoặc ngón chân. Khởi đầu loét có thể âm thầm hoặc đột ngột sau chấn thương, xuất huyết do vỡ tĩnh mạch giãn, nhiễm trùng da.

8. ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP LASER NỘI TĨNH MẠCH

8.1.      Nguyên lý: chuyển năng lượng ánh sáng laser thành nhiệt tác động lên thành mạch làm hỏng lớp áo trong và áo giữa gây xơ hóa tĩnh mạch.

8.2. Chỉ định: Bệnh nhân có chỉ định điều trị khi có các tiêu chuẩn sau

– Có triệu chứng: nặng chân khi đứng lâu, ngồi lâu

– Có quai tĩnh mạch giãn từ C2 theo phân loại CEAP

– Siêu âm doppler mạch máu cho hình ảnh: đường kính tĩnh mạch hiển lớn ≥ 5mm, tĩnh mạch hiển bé ≥ 4mm và có dòng trào ngược.

8.3. Chống chỉ định:

– Huyết khối tĩnh mạch nông và sâu

– Dị dạng mạch máu bẩm sinh: rò động tĩnh mạch,..

8.4. Kỹ thuật thực hiện:

Trước thủ thuật, bệnh nhân được siêu âm Doppler kiểm tra và vẽ đường đi của tĩnh mạch hiển, vị trí của quai tĩnh mạch hiển, đánh dấu điểm cách quai 2cm và điểm luồn dây laser (thường là trên và dưới gối vài cm). Bệnh nhân được chuẩn bị như một cuộc phẫu thuật, sát trùng toàn bộ chiều dài chân bằng betadine, trải khăn vô trùng. Bác sĩ  rửa tay ngoại khoa, mặc áo và mang găng vô trùng.

Dụng cụ bao gồm hệ thống máy laser diode; kim chụp mạch máu 18G, dây dẫn (Guide-wire) 0.035, ống nong mạch máu, ống dẫn (Sheath) 5F, dung dịch Lidocaine 0,25% (80-120ml), ống chích 10ml.

Dùng lidocain 2% để gây tê tại chỗ sẽ đâm kim. Có thể đâm kim vào tĩnh mạch hiển qua siêu âm định vị hoặc bộc lộ tĩnh mạch hiển bằng đường rạch da nhỏ 3mm. Dùng phương pháp Seldinger để luồn dây dẫn (guide-wire) và ống dẫn (sheath) đến đúng vị trí đã đánh dấu (cách quai 2cm). Sợi dây laser được luồn vào trong lòng sheath, đầu dây ló ra khỏi sheath 1-2cm và cố định bằng 1 khóa (Luer Lock). Kiểm tra dây laser trong lòng tĩnh mạch ở đúng vị trí bằng siêu âm và ánh sáng tia laser. Lưu ý, nếu mất ánh sáng tia laser ở dưới da thì có nghĩa là đầu dây đã ở sai vị trí. Tiêm dung dịch lidocain 0,25% xung quanh thân tĩnh mạch hiển qua siêu âm nhằm giảm đau, tách tĩnh mạch ra khỏi mô xung quanh để tránh làm phỏng mô, ép thân tĩnh mạch giúp tăng diện tiếp xúc của thành tĩnh mạch với tác động nhiệt từ laser.

Năng lượng laser có hiệu quả là tối thiểu 40joules/1cm.Công thức tính năng lượng Energy (joules) = power (watt) x time (giây) (E=Pxt). Có 2 cách phóng tia laser là ngắt quãng và liên tục. Năng lượng được dùng thường là 10W, phát sóng liên tục. Dây laser được rút dần đều với tốc độ 1-2mm/s. Sau thủ thuật, bệnh nhân  được quấn băng thun ép hoặc mang vớ tĩnh mạch trong vòng 5 ngày. Bệnh nhân có thể xuất viện sau 2 giờ và được theo dõi sau điều trị 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng để đánh giá hiệu quả điều trị.

8.5. Tai biến và biến chứng:

• Phỏng da
• Tắc tĩnh mạch sâu
• Huyết khối tĩnh mạch có thể gây thuyên tắc phổi
• Tụ máu dưới da chỗ đâm kim
• Nhiễm trùng

8.6. Tiên lượng:

• Tỷ lệ thành công cao 96 – 97%
• Thời gian nằm viện ngắn: bệnh nhân xuất viện trong ngày → giảm thiểu chi phí nằm viện
• Ít xâm lấn: ít đau, tê tại chỗ → bệnh nhân có thể trở lại làm việc ngay ngày hôm sau → giảm số ngày công lao động bị mất.
• Chi phí điều trị rẻ

9. KẾT LUẬN

Giãn tĩnh mạch nông chi dưới là bệnh lý ngày càng phổ biến ở nước ta. Hiện tại, có nhiều phương pháp để điều trị bệnh lý này. Laser nội tĩnh mạch là phương pháp điều trị ít xâm lấn, tỉ lệ thành công cao, ít biến chứng, không có các biến chứng cùa gây mê và phẫu thuật. Lợi điểm của phương pháp này là thời gian nằm viện trong ngày, tính thẫm mỹ cao, hồi phục nhanh. Người bệnh có thể vận động ngay sau thủ thuật và trở lại với công việc ngay ngày hôm sau. Tương lai, các phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể thay thế dần vai trò phẫu thuật cổ điển trong điều trị bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dưới.