I/ LỊCH SỬ TUYẾN GIÁP:
Tên gọi tuyến giáp bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp là một cái tuyến hình cái khiêng nằm trước cổ. Phân loại giải phẫu học tuyến giáp bắt đầu có giá trị từ thế kỷ XVI & XVII, nhưng chức năng của nó vẫn chưa được hiểu rõ vào thế kỷ XIX, sự phát triển của bệnh học tuyến giáp đã khám phá những nghiên cứu về tuyến giáp. Việc điều trị Y khoa trong điều trị này đã được đề cập đến. Việc sử dụng chất rong biển vào iod hay là phẫu thuật trực tiếp, tiếp cận khối u tuyến giáp thì tỉ lệ biến chứng và tử vong thật là kinh khủng.
Vào cuối thế kỷ XIX hai nhà phẫu thuật và sinh lý đã làm một cuộc cách mạng trong điều trị bệnh lý tuyến giáp Theodor Billroth và Emil Theodor Kocher đã sáng lập nên một trung tâm Y khoa lớn ở Châu Âu với sự phát triển của kỷ năng kỷ thuật ngoại khoa kết hợp với gây mê và chống nhiễm trùng đã chứng minh được hiệu quả và an toàn trong phẫu thuật tuyến giáp cho cả bệnh lành tính và ác tính. Họ là những người đi tiên phong phát triển và hiểu biết về sinh lý của tuyến giáp. Kocher đã nhận giải thưởng Nobel 1909.
Vào thế kỷ XX, dựa trên nền tảng của Kocher và Billroth, liên tiếp khám phá sự thay đổi về sinh lý của tuyến giáp bao gồm cường giáp hay nhược giáp, ung thư tuyến giáp cộng thêm vào hình ảnh học, dịch tể học, những phuơng tiện chẩn đoán xâm lấn tối thiểu với kỷ thuật mổ hoàn thiện cho nên việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý tuyến giáp rất dễ dàng và hiệu quả làm giảm sự hoành hành của bệnh tật tuyến giáp một cách đáng kể.
II/ GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI HỌC TUYẾN GIÁP:
1/ Phôi thai học:
Tuyến giáp ban đầu được hình thành từ chồi mô của túi thừa nằm trong khí quản, mô nguyên thủy là xuất phát từ đường tiêu hóa bao gồm những tế bào nội mô nguyên thủy, phần chính của cấu trúc tế bào này đi xuống cổ và phát triển thành một cơ quan đặc hai thùy. Nguồn gốc của khí quản chỉ còn lại là một khoan miệng và một túi thừa trở thành ống giáp lưỡi, vào khoảng 60 tuổi thì thường đóng lạivà chúng kết thúc ở xa ngoại biên, cái còn lại giữ được và phát triển thành một thùy hình tháp ở tuyến giáp người lớn.
Hình ảnh vi thể của nang giáp thì được phát triển từ thùy bên rất rõ ràng, khi phôi dài khoảng 6cm, những cái nang này có thể bắt đầu có những chất keo. Vào tháng thứ ba những tế bào nang đầu tiên có thể bắt lấy iod và hocmôn tuyến giáp bắt đầu được bài tiết sản phẩm calcitonim đươc tạo ra từ tế bào C, và di chuyển từ màu thần kinh đến thùy bên của tuyến giáp, những tế bào này đi vào bên và sau trên của 2/3 thùy tuyến giáp và phát triển thành nang giáp. Ở người trưởng thành thì chúng còn để lại một giới hạn phía trên và khu ở giữa của tuyến giáp, thường là ở mặt sau và mặt giữa ngoài. Những tế bào C thì chỉ hợp thành những tuyến ở người lớn và không có tế bào và mô nguyên thủy. Kiến thức của phôi học cơ bản thì hết sức cần thiết để hiểu biết được sự hình thành và phát triển của tuyến giáp. Những sự hiểu biết này bao gồm những nang ống giáp lưỡi và đường rò, kết quả này phụ thuộc vào mô ống giáp lưỡi được giữ lại. Hầu hết những cái nang ống giáp lưỡi thì rất dễ phát hiện ở phía dưới của xương móng và rất dễ phát hiện sớm ở trẻ nhỏ hoặc là ở bào thai. Nang này thì hầu hết luôn ở giữa đến chổ chia hình chữ V, chúng thường xuất hiện dưới dạng một cái khối u ở giữa khi khám hoặc khi chúng bị nhiễm trùng ở trong cái khối u. Nhiễm trùng mãn tính hoặc sự ứ đọng trong nang ống giáp luỡi có thể dẫn đến sự viêm xơ mãn tính. Vì lý do này tất cả các nang ống giáp luỡi được chẩn đoán và nên được điều trị phẫu thuật sớm bởi vì nó tiềm tàn nhiễm trùng. Sự phơi nhiễm có thể gây ra từ lỗ túi thừa xuyên qua xương móng và phần tiếp cận ngoại biên ống giáp lưỡi đi qua trung tâm xương móng và phần di động ở tổ chức trung tâm. Cho nên cái ung thư nhú có thể xuất hiện trong mô tuyến giáp trong nang ống giáp luỡi, nơi mà cái ống đó kết thúc.
Khi nguyên bào giáp giữa không đi xuống cái vị trí bình thường có thể là kết quả của tuyến giáp thòng, trong hầu hết những trường hợp này có thể có những mô tuyến giáp được giữ lại phát triển rộng, có thể là nguyên nhân gây ra sự tắt nghẻn đường thở hoặc khó nuốt và chảy máu, hầu hết tuyến giáp lưỡi có thể bị ức chế sự sản xuất hocmôn tuyến giáp. Trên thực tế điều trị tuyến giáp lưỡi bằng iod phóng xạ hoặc bằng những phương pháp khác.
Mô giáp lạc chổ có thể phát hiện tình huống gồm có trong trường hợp ngăn ở cổ số luợng nhỏ mô giáp lạc chổ có thể phát hiện ở phía dưới cực dưới tuyến giáp bình thường. Cũng có thể thấy trước giữa tuyến giáp có thể được phát hiện ở dưới cổ, mô giáp lạc chổ được thấy ở phía dưới cổ và được giải thích là có sự biến đổi về phôi học. Khái niệm này không được sự đồng tình. Người ta nghĩ rằng bất kỳ mô tuyến giáp nào phát hiện ở phía dưới cổ bao gồm xung quanh cấu trúc mạch máu cổ có thể là do sự di căn từ ung thư tuyến giáp.
2/ Giải phẫu tuyến giáp:
Tuyến giáp bình thường gồm có cấu trúc hai thùy nằm ngay kế bên phía trước sụn giáp và phía bên tiếp giáp với hầu và khí quản, ở vị trí này tuyến giáp bao quanh khoảng 75% đường kính tiếp giáp với hầu và khí quản trên. Ở hai thùy bên thì nối với đường giữa bởi một eo mà cái vị trí nằm trực diện với mặt trước và bên dưới sụn có hình cong. Thùy tháp có thể thấy ở phần ống giáp lưỡi và ở trong người trưởng thành có cấu trúc nhô lên duỗi thẳng ra từ đường giữa của eo về phía đầu của xương móng. Một lớp mô đệm mỏng là một cấu trúc ruột thừa, lớp mô này là một phần của lớp cân nơi mà nó bao quanh lấy khí quản, lớp cân này khác với vỏ bao tuyến giáp. Trong quá trình phẫu thuật nó có thể tách ra dễ dàng khỏi vỏ bao, tuy nhiên vỏ bao thực sự của tuyến giáp thì không thể tách. Những cân này kết hợp với vỏ bao tuyến giáp ở phía sau và bên tuyến giáp bằng dây chằng treo, gọi là dây chằng berry, dây chằng này bám vô sụn thành công và cái là sự gợi ý phẫu thuật quan trọng bởi vì nó có liên hệ với thần kinh thanh quản quặt ngược.
3/ Thần kinh thanh quản quặt ngược:
Thần kinh thanh quản quặt ngược đi lên bên cạnh của khí quản có thể nằm ở phía bên của dây chằng berry và đi vào trong hộc và đây là nơi thay đổi rất quan trọng trong khoảng 25% bệnh nhân thần kinh thanh quản quặt ngược nằm ở trong dây chằng đi vào trong hầu ở phía bên phải dây thần kinh thanh quản quặt ngược chia từ thần kinh phế vị nó bắt ngang qua dưới động mạch dưới đòn và chạy qua phía sau đến vị trí bên của khí quản thuộc về rãnh thực quản khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược phải có thể không được thấy xa hơn 1cm mặt bên hoặc là bên trong rãnh khí quản thực quản với mốc là đường dưới của tuyến giáp. Nó đi xuống phần giữa tuyến giáp, tuy nhiên thần kinh này được nhận thấy là ở trong rãnh thực quản khí quản, ở vị trí này thần kinh có thể được chia 1,2 hoặc nhiều nhánh đi vào bên trong sụn nhẫn số 1, số 2 của khí quản, hấu hết những nhánh quan trọng không xuất hiện ở phía dưới của đường dưới của cơ giáp nhẫn. Thần kinh có thể thường được thấy ngay ở trước hoặc sau thân động mạch chính của động mạch giáp trên đấy là mốc. Không thường xuyên thần kinh thanh quản không quặc ngược có thể mọc trực tiếp từ thần kinh thế vị và đi trực tiếp vào trong khí quản, giải phẫu dây không quặc ngược này chiếm 0,5 – 1,5% bệnh nhân. Thậm chí không thường xuyên hơn, bệnh nhân có thể có cả hai dây thần kinh thanh quản quặc ngược và không quặc ngược ở bên phải. Cả hai dây này thường liên kết với nhau ở vị trí phía dưới của cái đường dưới của tuyến giáp.
Mặt bên trái dây thần kinh thanh quản quặc ngược chia từ dây thần kinh phế vị cái nơi mà thần kinh đi qua động mạch dưới đòn nhánh của động mạch chủ. Dây thần kinh này đi qua ở phía trên và giữa của đông mạch chủ bắt đầu đi vào trong hầu, đường đi của nó vào trong rãnh thực quản khí quản là ngay mốc thùy dưới tuyến giáp. Cả những dây thanh quản quặt ngược thì thường thấy ở trong rãnh thực quản khí quản khoảng 2cm khi chúng đi vào trong hộc, những dây này đi qua không những ở phía trên mà còn ở phía sau nhánh của động mạch giáp trên, thậm chí đi vào trong hầu ngay ở chổ khớp giáp nhẫn và nagy chổ giới hạn đuôi của cái cơ giáp nhẫn. Nơi này thần kinh nằm ngay gần kề tuyến cận giáp trên, động mạch giáp trên và hầu hết mặt ngoài tuyến giáp. Phần lớn trường hợp thì cần được phẫu thuật vùng này bởi vì cái thần kinh thì nó quan trọng được buộc vào đi sâu vào phía dưới cơ giáp nhẫn và có thể được bện lại hoặc căng ra làm chức năng vận động của thần kinh thanh quản quặt ngược chỉ huy cái sự phát âm của dây thanh âm, biến chứng liệt dây thanh âm là kết quả của sự tổn thương dây thanh quản quặt ngược. Sự tổn thương này có thể là kết quả của sự tổn thương của vị trí giữa hoặc là bên giữa. Một cái giọng nói bình thường mặc dù yếu có thể xuất hiện nếu chức năng của dây nói bên duy trì có thể có khả năng bị liệt, nếu như dây thanh quản mà bị liệt thì cái vị trí phát âm và kết thúc có thể xuất hiện một cái giọng yếu và ho. Nếu dây thần kinh quặc ngược bị tổn thương hai bên, thì mất giọng hoàn toàn hoặc tắt nghẽn đường thở đòi hỏi phải cấp cứu đặc nội khí quản hoặc là mở khí quản có thể cần thiết. Tuy nhiên tổn thương hai bên có thể là kết quả của vị trí của dây thanh âm, có thể cho phép đường thở có thể do nhiễm trùng đường hô hấp trên bao gồm ho.
4/ Thần kinh thanh quản trên:
Thần kinh thanh quản trên chia từ thần kinh X ở nền sọ và đi xuống cực trên của tuyến giáp dọc theo động mạch cảnh trong ngay mống nó phân ra làm 02 nhánh: Nhánh trong lớn có chức năng cảm nhận và vào màng giáp mống nơi mà nó được phân bố vào khí quản, nhánh ngoài nhỏ tiếp tục đi dọc theo mặt bên của cơ khít hầu trên và thường đi ở phía ngoài & phía giữa ở động mạch giáp trên. Trong vòng 1cm ở động mạch giáp trên đi vào trong vỏ bao tuyến giáp thần kinh thường chỉ huy cho các cơ ….?…đây là một cái mốc quan trọng để thực hiện cắt thùy tuyến giáp, nhánh bên ngoài thì thường không thấy bởi vì nó vào trong cân cơ hầu trên. Thần kinh này có nguy cơ bị lầm, tuy nhiên nếu mạch máu cực trên bị cột lại thì khoảng cách lớn ở phía trên của cực trên tuyến giáp, tổn thương nhánh ngoài có thể mất đi cái chất ngoài của giọng nói dài mặc dù trường hợp này khó có thể làm tổn thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược, nó thì cực kỳ bất lợi cho bệnh nhân mà công việc đòi hỏi có chất giọng tốt.
5/ Cung cấp máu:
Những động mạch cung cấp máu cho tuyến giáp thì được cung cấp bởi 04 nhánh động mạch chính, 02 trên và 02 dưới. Động mạch giáp trên là nhánh thứ nhất của động mạch cảnh ngoài và được chia ngay chổ chia đôi của động mạch cảnh chung. Động mạch giáp trên đi giữa bề mặt của cơ khít hầu trên và vào cực trên tuyến giáp ngay tại đỉnh. Động mạch giáp trên thường ở giữa với nhánh ngoài của thần kinh thanh trên và cấu trúc này phải được chia từ chổ kiểm soát động mạch.
Động mạch giáp dưới có nguồn gốc từ thân giáp cổ, động mạch này đi lên vào trong cổ ở vị trí bên cái vỏ bao carotid và cái vòm giữa đi vào trong tuyến giáp ở phía sau, nó không phải là động mạch trực tiếp cung cấp cho tuyến giáp ở phía dưới bởi vì hấu hết cấu trúc mạch máu này là tỉnh mạch. Một cái động mạch dưới có thể cung cấp…?… nó xuất hiện thì vắng mặt của động mạch giáp dưới….?…Xuất hiện dưới 5% bệnh nhân và thường mọc lên trực tiếp từ …?….Động mạch giáp dưới có cái mối quan hệ giải phẫu quan trọng, thần kinh thanh quản quặt ngược thường nằm kế cận trực tiếp kế động mạch giáp dưới trong khoảng 1cm vào trong khí quản. Cẩn thận khi phẫu tích trong trường hợp này thì có tính bắt buộc và nó không thể được hoàn thành cho đến khi cái vị trí của cái thần kinh thanh quản quặt ngược bị bộc lộ. Thêm vào đó cái động mạch giáp dưới hầu hết thường cung cấp cho cả trên và dưới của tuyến cận giáp, cẩn thận phải được đánh giá tuyến cận giáp sau khi thấy động mạch giáp dưới, có ba cặp của hệ thống tỉnh mạch dẫn máu tuyến giáp tỉnh mạch trên dẫn máu ngay động mạch trên và nối với tỉnh mạch cảnh trong ngay cái mốc của phân chia nhánh của carotid. Tỉnh mạch giáp giữa tồn tại trên hơn một nửa bệnh nhân và đi ở bên vào trong tỉnh mạch cảnh trong, tỉnh mạch giáp dưới thường có hai hoặc ba nhánh đi vào cực dưới…?….Những tỉnh mạch này thường đi vào đuôi của tuyến ức.
