Ung thư tuyến giáp

Ung thư tuyến giáp chiếm chưa đến 1% trong các ung thư tại Mỹ, khoảng 40 trong số 1 triệu người mắc mỗi năm. 6 trên 1 triệu người chết hằng năm. 90-95% trường hợp ung thư tuyến giáp được xếp loại bướu biệt hóa tốt phát triển từ nguồn gốc tế bào nang tuyến giáp. Nhóm này bao gồm papillary carcinoma, follicular carcinoma và Hürthle cell carcinoma. Medullary carcinoma chiếm khoảng 6% trong các loại ung thư tuyến giáp (20-30% trong số này có tính di truyền-MEN (multiple endocrine neoplasia) type 2A và 2B). Anaplastic carcinoma là loại ung thư xâm lấn mạnh, chiếm khoảng 1% trong các loại ung thư tuyến giáp ở Mỹ. Những trường hợp này xảy ra chủ yếu ở những vùng thiếu iod.

 

Sự phát sinh ung thư tuyến giáp

Gen tham gia trực tiếp vào sự hình thành khối u được gọi là oncogen. Proto-oncogen là gen tạo ra oncogen sau khi đột biến gen hoặc do sự biến đổi của các protein. Sau đó những oncogen này sẽ mã hóa cho các receptor bất thường trên màng tế bào. Hoạt động của các receptor đột biến này sẽ làm cho các tín hiệu truyền đến nhân tế bào bị khuyếch đại hoặc bị thay đổi. Kết quả là quá trình tăng trưởng và biệt hoá của một dòng tế bào nào đó có thể trở thành dạng ác tính. Những hiểu biết gần đây nhất về quá trình dẫn đến tân sản tuyến giáp bao gồm 2 phương thức chủ yếu: đột biến proto-oncogen dẫn đến quá trình tổng hợp protein bất thường do đó đẩy nhanh quá trình tăng trưởng, và sự đột biiến của gen ức chế tăng trưởng làm cho quá trình tăng trưởng của tế bào trở nên mất kiểm soát. Vài ví dụ cho mỗi trường hợp trên là:

Những yếu tố hoạt hóa Oncogen:

Nhóm gen ras

Nhóm gen ras mã hóa protein truyền tin G. Sự hoạt hóa của gen đột biến này dẫn đến tổng hợp enzyme guanosine triphosphatase dạng không hoạt động. ….Khoảng 40% bướu tuyến giáp có thể có 1 trong 3 dạng đột biến điểm của gen ras (H-ras, K-ras hoặc N-ras). Ngoài ra, gen đột biến ras có thể có mặt trong sự tân sản lành tính hoặc ác tính. Những bệnh nhân sống trong vùng thiếu iod có tỉ lệ đột biến gen ras hơi thấp hơn những người sống trong vùng có đủ iod

 

 

Papillary carcinoma

Papillary carcinoma là loại u tuyến giáp thường gặp nhất và thường có tiên lượng rất tốt. Điều này đặc biệt đúng với những bệnh nhân nữ dưới 40 tuổi. Khoảng 70-80% ung thư tuyến giáp được chẩn đoán gần đây tại Mỹ là papillary carcinoma. Một vài nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt đã tăng đến 50% kể từ năm 1990. Điều này có phải là do kĩ thuật sàng lọc và chẩn đoán ngày càng tiến bộ hoặc là do các yếu tố môi trường đã được biết như tia xạ, hóa chất gây đột biến hay không vẫn chưa rõ.

Mối liên quan giữa tia xạ và ung thư tuyến giáp đã được biết đến từ lâu. Việc ứng dụng xạ trị ngoài ở trẻ em và người trẻ vào những năm 1950, 1960 để điều trị mụn trứng cá hoặc viêm amygdal đã được chứng minh là làm tăng tỉ lệ ung thư biệt hóa tốt (thường là papillary) vào bất cứ lúc nào, thường là 5 năm sau. Thêm vào đó, những bệnh nhân được xạ trị ngoài để điều trị ung thư mô mềm như lymphoma Hodgkin có tỉ lệ bị bướu và ung thư tuyến giáp cao (chiếm 30-35%). Những khu vực bị nhiễm phóng xạ hạt nhân, như Chernobyl thuộc Liên Xô cũ và vùng Tây Nam nước Mỹ có tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt cao hơn.

Phân loại bệnh học:

Chẩn đoán papillary carcinoma về mặt giải phẫu bệnh dựa trên hình ảnh tế bào học có hình thái u nhú. Khối u có thể có dạng nang với những nhú nhỏ ở bên trong. Nhóm sau có thể được xếp loại thành papillary carcinoma thể nang. Papillary carcinoma kinh điển và papillary carcinoma dạng nang có nhiều điểm giống nhau về tiên lượng. Hình thái học tế bào đặc trưng của mỗi loại có thể dùng để chẩn đoán papillary carcinoma. Khi làm FNA và khảo sát tế bào học, chẩn đoán papillary carcinoma dựa trên hình ảnh đặc trưng là các thể vùi trong nhân và “sự tạo rãnh” tế bào. Đây là phương pháp chẩn đoán với độ xâm lấn tối thiểu. Thêm vào đó, hình ảnh các đám tế bào bị calci hóa, có khả năng là từ các nhú bong ra, gọi là thể psammoma, được dùng để chẩn đoán ung thư dạng nhú.

Các dạng khác của papillary carcinoma có tính xâm lấn khó dự đoán được. Đại diện của chúng là insular, columnar và tall cell carcinoma. Những dạng này hiếm gặp và thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi, và tiên lượng thường xấu. Nhóm này chiếm chưa đến 1% trong số các papillary carcinoma.

Biểu hiện lâm sàng:

Ung thư tuyến giáp có thể gặp ở cả nam lẫn nữ ở bất cứ lứa tuổi nào. Những khối u đơn độc, không đau và chắc cần được chú ý đặc biệt. Đôi khi một khối u ở vùng cổ bên không đau và FNA xác định là ung thư tuyến giáp di căn mặc dù khám tuyến giáp bình thường. Khám cẩn thận vùng đầu và cổ kết hợp với siêu âm cho phép mô tả chính xác tính chất của khối u. Hầu hết bệnh nhân có papillary carcinoma đều có tiên lượng tốt, tỉ lệ sống 10 năm lên đến 95% ở  những giai đoạn sớm. Tuy nhiên, những yếu tố khác nhau như triệu chứng lâm sàng và giai đoạn mô học có thể làm thay đổi tiên lượng. Năm 1979, Cady và cộng sự lần đầu tiên đưa ra một thang điểm lâm sàng và đã báo cáo một nghiên cứu được tiến hành trong 30 năm trên một nhóm bệnh nhân được xếp vào những nhóm nguy cơ khác nhau. Nghiên cứu này đưa ra tiêu chuẩn AMES, đánh giá dựa trên các yếu tố tuổi (Age), di căn xa (distant Metastasis), độ xâm lấn của bướu nguyên phát (Extent of primary tumor )và kích thước của bướu nguyên phát (Size of the primary tumor). HAY thì đưa ra tiêu chuẩn AGES với các yếu tố tuổi (Age), độ biệt hóa của bướu (pathologic Grade of tumor), độ xâm lấn và kích thước của bướu nguyên phát (Extent and Size of the primary tumor). Cả tiêu chuẩn AMES và AGES đều có ích cho việc dự đoán tiên lượng của bệnh nhân. Tuổi của bệnh nhân vào lúc chẩn đoán bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, chẩn đoán ở tuổi dưới 40 là yếu tố quan trọng cho khả năng sống dài lâu của bệnh nhân. Phụ nữ có thể kéo dài ngưỡng tuổi này đến 50 tuổi. Không có di căn xa ở thời điểm bắt đầu điều trị và kích thước bướu dưới 4 cm cũng là yếu tố tiên lượng tốt quan trọng. Kích thước bướu trên 4cm và có sự xâm lấn ra khỏi vỏ bao của bướu nguyên phát làm tăng nguy cơ tử vong. Tiêu chuẩn AGES chấm điểm dựa trên sự có mặt hay không của các yếu tố này. Điểm dưới 4 tương ứng với tỉ lệ chết trong 20 năm dưới 1%. Những giai đoạn sớm hơn có tỉ lệ sống 5 năm đến 50%.

 

Phân loại yếu tố nguy cơ tiên lượng cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt (AMES hoặc AGES)
  Nguy cơ thấp Nguy cơ cao
Tuổi < 40 > 40
Giới Nữ Nam
Xâm lấn Không có xâm lấn trong vùng, ở trong tuyến giáp, không xâm lấn vỏ bao Xâm lấn vỏ bao và ra ngoài tuyến giáp
Di căn Không Trong vùng hoặc xa
Kích thước < 2cm > 4cm
Độ biệt hóa Biệt hóa tốt Biệt hóa kém

 

Nghiên cứu về mức bội thể DNA đã được dùng để lượng giá tiên lượng lâm sàng. DNA trong nhân tăng (hiện tượng dị bội) đã từng được cho là làm tăng nguy cơ tử vong. Nhưng giả thuyết này không được sự đồng thuận. Giá trị của việc có được thông tin về mức bội thể DNA chỉ cho một vài gợi ý về tiên lượng chứ không ảnh hưởng nhiều đến điều trị.

Papillary carcinoma có thể được phát hiện tình cờ qua một mẫu xét nghiệm của tuyến giáp đã được cắt bỏ do khối u lành tính. Những khối u ung thư này thường có kích thước dưới 5 mm và thường không có di căn tại vùng cổ hoặc di căn xa. Những khối u này có thể xem như đã được điều trị thỏa đáng nếu đã cắt bỏ thùy hoặc cắt bỏ eo tuyến giáp.

Khối u đơn độc sờ thấy được (1 – 2 cm) gợi ý nhiều đến ung thư. Siêu âm là phương tiện đầu tiên giúp xác định chẩn đoán, đồng thời xác định số lượng nhân giáp và bướu ở dạng đặc hay dạng nang. Bước kế tiếp là FNA nếu bướu đặc sờ thấy được. Kỹ thuật này giúp chẩn đoán chính xác papillary carcinoma dựa vào cấu trúc tế bào. Đến 70% bệnh nhân với chẩn đoán u nhú là có đa nhân.  Ngoài ra, cần dự đoán tình trạng di căn hạch cổ. Nên làm FNA đối với những sang thương nghi ngờ nếu sờ thấy được hạch. Những hạch nghi ngờ cũng cần được đánh giá trong mổ bằng cách cắt đi hoặc sinh thiết lạnh. Những bệnh nhân trẻ hơn có tỉ lệ di căn hạch cao hơn, tuy nhiên điều này không ảnh hưởng nhiều đến tử suất. Những bệnh nhân với papillary carcinoma mà khối u nguyên phát vẫn còn khu trú trong tuyến giáp thì việc có di căn hạch cũng không ảnh hưởng đến thời gian sống còn. Nếu kết quả giải phẫu bệnh sau cùng cho thấy khối u nguyên phát đã xâm lấn ra khỏi vỏ bao tuyến giáp thì có thể nghĩ đến một tiên lượng xấu và khả năng di căn hạch cao hơn.

Điều trị:

Phương pháp điều trị papillary carcinoma chủ yếu là phẫu thuật cắt bỏ. Đối với những khối u nhỏ dưới 1cm, cắt thùy và eo tuyến giáp là phương pháp điều trị thích hợp đã được công nhận trong y văn. Điều này đặc biệt đúng đối với papillary carcinoma được phát hiện tình cờ. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quyết định phẫu thuật. Những bệnh nhân trẻ, đặc biệt là những bệnh nhân từ 15 tuổi trở xuống, có tỉ lệ di căn trong vùng cổ cao đến mức có thể là 90% trẻ em bị papillary carcinoma có thể có di căn hạch. Do vậy, với những bệnh nhân trong nhóm tuổi này thì khi sờ thấy hạch cổ phải cân nhắc việc cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch cổ. Ngoài ra, những bệnh nhân lớn tuổi có tiền căn xạ trị vùng cổ cần được điều trị triệt để hơn, bao gồm cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch nếu có sờ thấy hạch cổ. Đối với những bệnh nhân tuổi từ 15 đến 40 có khối u nhỏ dưới 2cm, việc điều trị phẫu thuật vẫn còn nhiều tranh cãi. Một vài phẫu thuật viên thì tiến hành cắt toàn bộ tuyến giáp trong mọi trường hợp, dù vậy, y văn cho rằng chỉ cần cắt thùy và eo tuyến giáp khi khối u có giới hạn trong một thùy. Đối với người lớn tuổi có khối u lớn hơn 2cm, các phẫu thuật viên thường chọn phương pháp cắt toàn phần hay bán phần tuyến giáp. Những bệnh nhân ở bất cứ tuổi nào mà có hạch sờ thấy được, thì nên nạo hạch triệt để bên vùng cổ có khối u kết hợp với cắt toàn bộ tuyến giáp.

Vẫn còn có sự tranh cãi về việc cắt toàn phần tuyến giáp hay cắt thùy và eo tuyến giáp ở người lớn có ung thư tuyến giáp dạng nhú với kích thước 1-2cm. Ưu điểm của cắt tuyến giáp toàn phần là giúp cho việc dùng iod phóng xạ sau mổ hiệu quả hơn. Thật vậy, nếu còn chừa lại tuyến giáp thì việc hủy tuyến giáp bằng phóng xạ kém hiệu quả hơn và cần liều lớn hơn. Còn ưu điểm của phương pháp còn lại là giảm tỉ lệ tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản 2 bên và suy tuyến cận giáp.

Nếu khối u trong papillary carcinoma có kích thước lớn hơn 2cm, thì nên phẫu thuật triệt để hơn, bao gồm việc cắt toàn phần tuyến giáp. Có thể dùng siêu âm hoặc CT scan vùng cổ để xác định số lượng nhân giáp cũng như tình trạng di căn hạch vùng. Đánh giá di căn xa dựa vào X- quang ngực, xạ hình, CT và các kĩ thuật khác nếu lâm sàng có nghi ngờ. Ở những bệnh nhân đã được cắt tuyến giáp toàn phần, có thể theo dõi lượng thyroglobulin sau mổ để xem có tái phát không.

Những bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh (theo AMES hoặc AGES), phẫu thuật có thể đem đến tỉ lệ sống 5-10 năm hơn 90%. Đối với những khối u to, tỉ lệ sống có thể giảm, đặc biệt là ở người lớn tuổi. Trường hợp này sau mổ cần điều trị thêm bằng 131I. Nếu phẫu thuật lần đầu có chừa lại mô tuyến giáp mà sau đó có tái phát tại chỗ hoặc hạch vùng thì nên tiến hành cắt tuyến giáp toàn bộ và nạo hạch vùng. Nên điều trị bổ sung bằng 131I. Di căn xa thường hiếm gặp nhưng có tiên lượng xấu.

 

Follicular carcinoma

Follicular carcinoma (Follicular thyroid cancer – FTC) là loại thứ 2 trong số các ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt. Tất cả các loại papillary, follicular và loại hỗn hợp papillaryfollicular chiếm khoảng 90% trong số các ung thư tuyến giáp. FTC đơn thuần chỉ là một phần nhỏ trong số này, chiếm khoảng 10% trong các ung thư tuyến giáp. FTC thường gặp ở người lớn tuổi, thường từ 50 tuổi trở lên. Giới nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỉ lệ khoảng 3:1. Subtype của FTC, có loại tế bào ưa axit đặc trưng gọi là Hürthle cells, thường gặp ở người già từ 60-75 tuổi. Tần suất mắc FTC cao hơn ở những vùng địa lí thiếu hụt iod.

Phân loại bệnh học:

FTC là khối u ác tính của biểu mô tuyến giáp, những thay đổi về vi thể của dạng ung thư này rất đa dạng, từ dạng nang với cấu trúc và chức năng gần như bình thường đến cấu trúc tế bào thay đổi rõ rệt. Nói chung FTC chiếm từ 10 đến 15% ở các bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Chẩn đoán mô học của FTC dựa vào sự hiện diện của các tế bào nang bình thường ở những vị trí bất thường, như xâm lấn vỏ bao, hạch bạch huyết, mạch máu. Nếu ở những cấu trúc này không có những tế bào biệt hóa tốt thì chẩn đoán là follicular adenoma. Dựa vào các tiêu chuẩn trên, follicular carcinoma được chia thành 2 loại: ít xâm lấn và xâm lấn mạnh. Loại thứ nhất cần được xét nghiệm vi thể cẩn thận, trong khi đó loại thứ 2 thường dễ nhận biết và khác biệt rõ với khối u có vỏ bao. Ở cả 2 loại thì di căn hạch lympho đều ít xảy ra, chiếm chưa đến 10% tổng số ca. Điều này trái ngược hoàn toàn với papillary carcinoma, là loại mà khi được chẩn đoán thường có tỉ lệ di căn hạch cao hơn. FTC xâm lấn mạnh thường cho di căn xa ở phổi, xương và các tạng đặc khác.

Biểu hiện lâm sàng:

Cũng như papillary carcinoma, FTC thường có biểu hiện là một khối u tuyến giáp không đau. Hầu hết bệnh nhân có bướu giáp đa nhân đều là lành tính, nhưng cũng có đến 10% trường hợp là FTC. Hiếm khi cùng lúc có di căn hạch và hạch cổ cũng vậy, chỉ có ở chưa đến 5% bệnh nhân. Triệu chứng khàn tiếng và khối u chắc không di động báo hiệu bệnh đã tiến triển và có tiên lượng xấu nhưng số này chỉ là một phần nhỏ. Trong những trường hợp này thì cần tiến hành CT và MRI vùng cổ và ngực để xác định tình trạng di căn khí quản và di căn xa.

Kết quả xét nghiệm thường là tình trạng bình giáp. Ung thư tuyến giáp thường không đi kèm với cường giáp hay nhược giáp. Tỉ lệ nhiễm độc giáp đi kèm với ung thư tuyến giáp, bao gồm cả FTC, là khoảng gần 2%. Chẩn đoán hình ảnh trước mổ có thể giúp ích cho việc đánh giá sự xâm lấn của khối u sờ thấy được. Siêu âm có thể xác định kích thước và số nhân giáp, tuy vậy, FTC thường là một khối u đơn độc. Xạ hình có thể xác định nhân giáp là nhân nóng hay lạnh, trên thực tế một số ít nhân lạnh là ác tính. FNA giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán tế bào học trước mổ. Tuy nhiên đối với FTC, FNA lại có giá trị giới hạn. Để chẩn đoán FTC cần phải xác định có sự xâm lấn của tế bào vào vỏ bao, vào mạch máu hay mạch bạch huyết. Điều này không thể được xác định qua FNA trước mổ. Ngoài ra, sinh thiết lạnh trong mổ cũng không giúp ích cho chẩn đoán xác định FTC.

Điều trị

Điều trị follicular carcinoma chủ yếu là phẫu thuật. Tình huống thường gặp là FNA trước mổ hoặc sinh thiết lạnh trong mổ cho chẩn đoán là “thương tổn follicular”. Các phẫu thuật viên cần phải lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất đối với khối u follicular, vì loại thương tổn này nếu bỏ sót các đặc điểm của khối u ác tính và xâm lấn rộng của FTC thì hầu như rất giống một khối u lành tính. Nếu khối u từ 2cm trở xuống nằm trọn trong một thùy thì có thể tiến hành cắt thùy và eo tuyến giáp. Nếu khối u to hơn 2 cm thì phẫu thuật viên sẽ cắt toàn bộ tuyến giáp. Nếu khối u follicular to hơn 4cm, nguy cơ ung thư hơn 50%, vì thế cắt toàn bộ tuyến giáp thường được lựa chọn. Nạo hạch không cần thiết trong trường hợp không có hạch cổ sờ thấy được và cũng không làm tăng tỉ lệ sống, trừ khi rõ ràng có di căn hạch.

Tiên lượng sau điều trị FTC tùy thuộc vào độ tuổi. Bệnh nhân dưới 40 tuổi có tiên lượng tốt hơn, gần 95% sống 5-10 năm. So sánh với papillary carcinoma thì FTC có tiên lượng xấu hơn, mặc dù sự khác biệt này rõ rệt hơn sau 10-15 năm. Tỉ lệ sống 10 năm của FTC biệt hóa kém và FTC biệt hóa tốt lần lượt là 60% và 80%. Đáng lo ngại nhất là trường hợp cắt một thùy tuyến giáp do chẩn đoán là adenoma nhưng kết quả giải phẫu bệnh lại là follicular carcinoma. Lúc này có hai hướng giải quyết được đặt ra. Sau khi xét tiêu chuẩn AMES hoặc AGES, nếu khối u có nguy cơ thấp (khối u nhỏ ở bệnh nhân trẻ tuổi) thì giải pháp đặt ra là theo dõi sát bệnh nhân mỗi 6 tháng bằng siêu âm. Khối u có thể có nguy cơ cao (>2cm ở bệnh nhân tuổi trên 60) và cần phải hủy tuyến giáp bằng phóng xạ. Trường hợp này cần phải mổ lại để cắt toàn bộ tuyến giáp, mặc dù mổ lại sẽ khó hơn và có thể có biến chứng. Cách tốt nhất để không gặp phải tình huống khó khăn này là phải xem xét cẩn thận kết quả sinh thiết lạnh trong mổ và luôn nhớ đến tình huống này khi tiến hành phẫu thuật lần đầu. Cần phải xem xét đến độ an toàn khi tiến hành phẫu thuật lần đầu một cách triệt để hơn là hoàn thành phẫu thuật ở lần sau. Như đã nói ở trên, quyết định đặt ra trong lúc phẫu thuật không thể chỉ dựa vào kết quả sinh thiết lạnh.

Việc điều trị T4 sau mổ dựa trên cơ sở ức chế TSH có thể làm giảm thiểu khả năng kích thích ung thư tuyến giáp. Hiệu quả của việc ức chế tuyến giáp vẫn chưa được rõ. Thực tế, những nghiên cứu gần đây cho thấy việc điều trị T4 có hiệu quả không rõ trên sự tái phát FTC và làm tăng tác dụng phụ là gây loãng xương. Điều trị bằng iod phóng xạ cũng còn đang tranh cãi. Không có nhiều ích lợi cho những bệnh nhân đã được cắt bỏ hoàn toàn khối u và ở những giai đoạn sớm. Rõ ràng việc điều trị bằng iod phóng xạ hiệu quả nhất ở những bệnh nhân đã được cắt toàn bộ tuyến giáp. Ở những bệnh nhân đã cắt gần trọn tuyến giáp hoặc cắt thùy và eo tuyến giáp, cần liều iod phóng xạ cao hơn để hủy hết phần mô giáp còn lại. Mặc dù có nhiều kết quả khác nhau nhưng việc hủy tuyến giáp bằng iod phóng xạ vẫn được khuyến cáo cho những bệnh nhân FTC giai đoạn trễ. Thêm vào đó, điều trị bằng 131I có thể áp dụng cho những bệnh nhân lớn tuổi (≥ 75 tuổi) hoặc những bệnh nhân có nồng độ thyroglobin tăng lên từ tháng thứ 3 sau mổ.

Hürthle Cell Carcinoma

Hürthle cell carcinoma là một subtype của follicular carcinoma, nó gần giống với FTC cả về đại thể lẫn vi thể. Loại bướu này có chứa nhiều tế bào ưa axit, hay tế bào hạt (oncocyte). Những tế bào này có nguồn gốc từ tế bào nang và tế bào chất có chứa nhiều hạt ưa axit. Một vài nghiên cứu cho rằng Hürthle cell carcinoma có tiên lượng xấu hơn FTC nguyên thủy. Tuy nhiên những phát hiện này chưa được công nhận. Hürthle cell carcinoma có tỉ lệ tái phát cao hơn, đặc biệt là ở hạch vùng. Nhiều nghiên cứu cho rằng Hürthle cell carcinoma có lâm sàng và tiên lượng giống với FTC.

Tiên lượng và điều trị

Hürthle cell carcinoma có biểu hiện giống với u tế bào nang. FNA trước mổ cho nhiều kết quả tương tự, việc tìm ra các tế bào Hürthle đặt ra câu hỏi về độ xâm lấn và chẩn đoán ác tính. Điều trị là phẫu thuật, theo các nguyên tắc như đối với ung thư tế bào nang.

Medullary carcinoma

MCT chiếm khoảng 5% đến 10% trong các ung thư tuyến giáp. Đây là ung thư tế bào cận nang, hoặc tế bào C, có nguồn gố từ mào thần kinh. MCT đi kèm với sự bài tiết một chất có hoạt tính sinh học là calcitonin. Sự tăng tiết calcitonin được dùng để chẩn đoán MCT. Nồng độ calcitonin tăng cao không đi đôi với hạ canxi máu. Medullary carcinoma có thể xảy ra trong một bệnh cảnh riêng biệt hoặc là một phần của hội chứng tân sản đa tuyến nội tiết (MEN) type 2A hoặc 2B. Hội chứng MEN được đề cập chi tiết ở một phần khác trong bài này. MEN type 2A thường có tiên lượng tốt hơn MEN type 2B hay MCT đơn thuần.

Triệu chứng

Bệnh nhân có medullary carcinoma có thể biểu hiện ở một trong 2 dạng: có khối u sờ thấy được và được chẩn đoán bằng FNA, hoặc phát hiện tăng calcitonin. Trong MCT đơn thuần, khối u thường đơn độc và ở một bên, không có yếu tố gia đình. Sự hiện diện cùng lúc khối u và tình trạng tăng calcitonin có thể dễ dàng chẩn đoán là MCT, nhưng nếu chỉ có nồng độ calcitonin tăng mà không có u tuyến giáp thì phải tiến hành thêm xét nghiệm, bao gồm đo lại nồng độ calcitonin và làm calcium-stimulated test hoặc gastrinstimulated test. Khám các bệnh nhân này cần bao gồm cả việc hỏi kĩ tiền căn gia đình để tìm những đặc điểm của MEN type 2 ở bệnh nhân và các thành viên trong gia đình. Tầm soát u tủy thượng thận bằng catecholamines niệu 24 giờ là bắt buộc đối với bất cứ bệnh nhân nào có u tuyến giáp nghi ngờ MCT.

Điều trị

Phương pháp phẫu thuật cho medullary carcinoma đơn thuần tối thiểu là cắt toàn bộ tuyến giáp có hoặc không có nạo hạch. Cắt tuyến giáp toàn phần cho phép lấy đi toàn bộ tuyến và biết được số nhân giáp. Đối với MCT đơn thuần, khối u thường nằm trong một thùy, trong khi đó MEN thường ảnh hưởng đến nửa trên của cả 2 thùy. Giai đoạn này chỉ cần nạo hạch cổ giữa. Nếu có sờ thấy hạch cổ 2 bên thì phải phẫu thuật triệt để vùng cổ. Phẫu thuật thành công và tiên lượng tốt đối với những bệnh nhân có khối u nhỏ và nồng độ calcitonin không cao sau mổ. Có thể dùng phóng xạ để hủy phần mô giáp còn sót lại. Theo y văn thì có thể dùng nồng độ calcitonin và test kích thích tiết calcitonin để theo dõi sự tái phát vì nồng độ calcitonin sau kích thích có thể tăng trước mức calcitonin cơ bản. Không may là việc xác định tái phát MCT bằng các xét nghiệm sinh hóa thường là các trường hợp tái phát ở cơ quan xa không thể phẫu thuật được như phổi và gan.

Anaplastic Thyroid Cancer

Anaplastic thyroid carcinoma là đại diện của chưa đến 1% các ung thư tuyến giáp. Đây là loại ung thư tuyến giáp xâm lấn mạnh nhất. Bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là một bệnh nhân lớn tuổi bị nuốt khó, đau vùng cổ và khối u vùng cổ đau. Hội chứng tĩnh mạch chủ trên có thể nằm trong bệnh cảnh này. Khối u nhanh chóng phát triển làm chèn ép khí quản và xâm lấn tại chỗ vào các cấu trúc lân cận.

Bệnh học

Về đại thể, khối u xâm lấn tại chỗ, màu trắng và cứng. Hình ảnh vi thể là các tế bào khổng lồ với tế bào chất lõm vào trong nhân. Có nhiều loại tế bào rất khác nhau, từ loại biệt hóa trung bình đến loại biệt hóa rất kém. Thỉnh thoảng các đảo tế bào vảy của các loại ung thư giáp biệt hóa rõ hơn, chẳng hạn như papillary carcinoma, có thể được tìm thấy trong khối u. Điều này có thể khiến ta suy đoán rằng anaplastic carcinoma có thể phát triển từ carcinoma biệt hóa tốt hơn, tuy nhiên giả thuyết này vẫn chưa được chứng minh.

Điều trị

Kết quả của điều trị phẫu thuật đối với anaplastic thyroid carcinoma bị giảm đi do tiến triển nhanh của bệnh. Các báo cáo đều không lạc quan. Junor và cộng sự đã báo cáo rằng chưa đến một phần ba trong số 91 bệnh nhân với anaplastic carcinoma là phẫu thuật được. 2/3 số bệnh nhân này có kết quả sinh thiết và không phẫu thuật thêm nữa. Xạ trị ngoài hoặc hóa trị bổ sung sau mổ không giúp gì nhiều cho tiên lượng chung. Khả năng sống của những bệnh nhân này rất thấp. Tỉ lệ tử vong là 50% trong 6 tháng và tỉ lệ sống 3 năm là 11%. Một báo cáo gần đây đã bàn về sự phát hiện anaplastic carcinoma ngẫu nhiên ở những mẫu tuyến giáp đã được cắt đi có tiên lượng tốt hơn. Điều đó cho thấy rằng nếu anaplastic carcinoma có biểu hiện đầu tiên là khối u có thể cắt được sẽ giúp cải thiện một ít khả năng sống. Nếu có di căn xa hoặc xâm lấn các cấu trúc lân cận không thể cắt bỏ được như khí quản hoặc các mạch máu của trung thất trước thì chỉ có thể phẫu thuật tạm thời như mở khí quản.

Lymphoma

Lymphoma nguyên phát của tuyến giáp, mặc dù hiếm gặp, thường dễ nhận biết hơn. Cần đặt ra chẩn đoán ở những bệnh nhân có bướu giáp, đặc biệt là bướu giáp xuất hiện và lớn nhanh trong một thời gian ngắn. Các triệu chứng khác bao gồm khàn giọng, nuốt khó và sốt. Thường có sự kết hợp giữa lymphoma và viêm giáp Hashimoto. Không có mối tương quan rõ rệt giữa lymphoma tuyến giáp với xạ trị vùng cổ hoặc với nhiễm HIV.

Work-Up and Diagnosis

Because these patients present rarely, the standard work-up for thyroid mass or goiter has usually been completed. There is evidence that ultrasound

may have a classic “pseudocystic pattern.” The use of FNA can be diagnostic in this situation. The use of flow cytometry for monoclonality can confirm

the diagnosis. In some series, FNA is associated with an accurate diagnosis in as many as 78% of cases.[55] If FNA is nondiagnostic, the use of  or open biopsy can be considered. If the diagnosis is either confirmed or highly suspicious, additional preoperative evaluation should

include neck, chest, and abdominal CT or MRI evaluation to assess extrathyroidal spread.

Chẩn đoán

Vì bệnh nhân hiếm khi có triệu chứng nên cần phải khám toàn diện bướu giáp. Siêu âm có thể cho “hình ảnh nang giả” kinh điển. FNA có thể dùng để chẩn đoán trong trường hợp này. Có thể xác định chẩn đoán bằng phương pháp sử dụng tế bào đơn dòng (The use of flow cytometry for monoclonality). Trong nhiều trường hợp FNA cho chẩn đoán chính xác đến 78% trường hợp. Nếu FNA không cho được chẩn đoán thì có thể dùng sinh thiết mẩu nhỏ (core needle biopsy) hoặc sinh thiết hở. Nếu chẩn đoán đã được xác định hoặc còn nhiều nghi ngờ  thì nên làm thêm xét nghiệm trước mổ như CT hoặc MRI cổ, ngực và bụng để đánh giá khu vực ngoài tuyến giáp.

Điều trị

Trong điều trị việc có hóa trị trước mổ hay chỉ phẫu thuật cắt bỏ vẫn còn sự bất đồng. Phác đồ CHOP (cyclophosphamide, doxorubicin [Adriamycin], vincristine, and prednisolone) cho khả năng sống cao. Người ta cho rằng việc phẫu thuật, bao gồm cắt gần trọn tuyến giáp hay cắt toàn bộ tuyến giáp, góp phần vào kết quả này. Trong những trường hợp này cắt tuyến giáp, đặc biệt là cắt gần trọn hay toàn bộ tuyến giáp, rất khó khăn. Quanh vỏ bao có thể bị sưng và phù, không còn các lớp mô bình thường. Trong các trường hợp này nhiều khả năng xảy ra các biến chứng chảy máu, tổn thương tuyến cận giáp và tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản.

 

Giới thiệu về bacsivietthanh

Bác sỹ phẫu thuật - Giảng viên y khoa
Bài này đã được đăng trong Tuyến giáp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Thư điện tử của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *